LAPORAN KASUS

KOLELITIASIS
Pembimbing: dr. Hj. Nurainah, Sp.PD
Muhammad Yusuf, S.ked
Identitas Pasien

 Nama : Ny.S
 TTL : Parepare, 22 April 1990
 Umur : 29 tahun
 Alamat : Jalan Phinisi Kelurahan Cappagalung Parepare
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 10 September 2019
 No. RM : 09-51-77
 Dokter yang Merawat : dr. Hj. Nurainah, Sp.PD 
Anamnesis

Keluhan Utama
• Nyeri Ulu Hati
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 OS mengeluh nyeri ulu hati ± 3 hari yang lalu, disertai rasa mual diikuti
muntah. Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra, dan
epigastrium.
 Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk. Sakit dikatakan cukup berat sehingga
saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya. Sakit
dirasakan setelah pasien makan gorengan. Rasa sakit dirasakan hilang timbul.
Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSUD Andi
Makkasau. 
 Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun
nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke
bahu kanan. Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati. Nyeri
dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien
merasa lelah. Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.
 Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh. Panas badan dirasakan
pasien sejak 1 minggu SMRS. Panas badan panas naik perlahan-lahan namun
suhu tidak sempat diukur oleh pasien. Demam membaik setelah minum obat
paracetamol, namun kemudian naik lagi. Demam dikatakan mulai turun sejak
2 hari sebelum masuk RS.
 Kencing Lancar kesan cukup. Tidak ada rasa nyeri saat kencing (-). Pancaran
kencing normal. BAB juga dikatakan normal. Riwayat sesak disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sebelumnya belum pernah mengalami
keluahan seperti ini. Riwayat sakit maag (+).
Berat badan berlebih(+) diabetes mellitus (-),
hipertensi atau batu ginjal disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit Asma,, Penyakit Jantung, DM,
Hipertensi dan TB Paru di keluarga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan yang sama pada anggota keluarga yang
lainnya disangkal. Riwayat kencing manis,
penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya pada
anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.
 Riwayat • Riwayat minum
Pengobata
Paracetamol
n

Riwayat • Alergi debu, makanan

Alergi dan obat disangkal
Riwayat Psikososial
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
mengatakan bahwa pola makan pasien tidak teratur.
Frekuensi makan pasien 3-4 kali sehari namun sering
terlambat makan dan porsi makan banyak. Jumlah
konsumsi air pasien dikatakan kurang. Pasien
mengaku tidak merokok dan tidak mengonsumsi
alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
tampak sakit
sedang

Kesadaran:
composmentis
• Suhu : 38oC
Tanda vital • Nadi : 80 x/menit
• RR : 20 x/menit
• TD : 120/80 mmHg
• BB : 80 kg
Status Gizi • TB : 153 cm
• IMT : Obes II
Kepala • Norrmochepal

Rambut • Hitam, tersebar merata, tidak mudah di cabut

Mata • Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+),
Pupil Isokor

Hidung • Septum Deviasi (-/-),Sekret (-/-),Epistaksis(-/-), mukosa hiperemis

(-/-), konka normal

Telinga • Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).

Mulut • Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis (-),Gusi berdarah(-) Lidah
tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1) Faring Hiperemis (-)

Leher • Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-) JVP 5 +1

cmH2O
Dada: Normochest
• Pulmo:
• Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat
inspirasi (-)
• Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)
• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Jantung:
• Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)
• Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra
• Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra. Batas kiri
jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi: Datar.Distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/m
• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba adanya benjolan, hepar dan lien
tidak teraba.Nyeri tekan di daerah hipokondrium dextra (+).Murphy sign (+)
• Perkusi : timpani
• Ascites : Shifting dullnes (-)
Ekstremitas Atas:

• Akral hangat, CRT< 2 detik,

edema (-), ikterik (-)

Ekstremitas Bawah:

• Akral hangat, CRT< 2 detik,

edema (-), ikterik (-)
Pemeriksaan Laboratorium
11-9/2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 12.5 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 12.07 5.00-10.00 Ribu/µl
Trombosit 344 150-400 103 /uL
Hematokrit 38.5 % 36-48 %
GDS 131 mg/dl <140 mg/dL
Enzym      
SGOT 35 10-41 U/L
SGPT 30 9-37 U/L
Imuno-Serologi
Plano Test Negatif Negatif  

Elektrolit      
Natrium 141 136-145 mEq/L
Kalium 3,9 3,5-5.1 mEq/L
Chlorida 106 98-107 mEq/L
Laboratorium tanggal 13 September 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK

Non reaktif Non reaktif

HBsAG

0.3 BBL<11 : Bayi <1.5 :

Bilirubin total mg/Dl
dewasa < 1.1
0.2 < 0,75
Bilirubin direk mg/dL
Resume
OS mengeluh nyeri ulu hati ± 3 hari yang lalu, disertai rasa mual diikuti muntah.
Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra, dan epigastrium.
Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk. Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat
berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya. Sakit dirasakan
setelah pasien makan gorengan. Rasa sakit dirasakan hilang timbul. Rasa sakit
dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap RSUD Andi Makkasau. Nyeri
perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di
bagian yang lain sudah cukup berkurang. Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.
Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan semakin
parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah. Nyeri
berkurang setelah pasien istirahat. Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang
kambuh. Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS. Panas badan panas
naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien. Demam
membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi. Demam
dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS. Riwayat Penyakit Maag ada.
Hasil USG
 Hasil Interpretasi
 Hepar : Tidak membesar, permukaan regular, ujung tajam, echo parenkim dalam batas normal, tidak

tampak SOL, system vascular dan bilier tidak dilatasi

 GB : Mukosa menebal dan regular. Tampak echo batu multiple yang hampir memenuhi cavum GB,

Ukuran bervariasi, terbesar +/- 0.98 cm

 Lien : Tidak Membesar, echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak SOL

 Pankreas : Bentuk dan Ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL. Ductus pancreaticus tidak

dilatasi

 Ginjal kanan : Ukuran dan contour dalam batas normal. Echo cortex dalam batas normal. Pelviocalyceal system

tidak dilatasi, tidak tampak echo batu maupun massa/cyst

 Ginjal kiri : Ukuran dan contour dalam batas normal. Echo cortex dalam batas normal. Pelviocalyceal system

tidak dilatasi, tidak tampak echo batu maupun massa/cyst

 VU : Mukosa regular dan tidak menebal, tidak tampak echo batu/mass

Diagnosis Kerja

Kolelitiasis + Kolesistitis
Rencana Terapi
 Istirahat
 Infuse RL 16 tpm
 Metocloperamide 10 mg/12jam/iv
 Sohobion 1 amp/24jam/iv
 Ketorolac 30mg/8jam/iv
 UDCA 2x1
 Diet rendah lemak
 FOLLOW UP
S O A P
   
10/09/2019  
 
- Istirahat
Nyeri Perut Kanan Suhu : 37,6˚ C Kolelitiasis
DD:kolesistitis - Diet rendah lemak
Nadi : 83 x/m
atas (+) Mual (+) - Infuse RL 16 tpm
RR : 18 x/m
Muntah (+) NUH (+) TD: 120/80
- Ketorolac 1 amp/8jam/iv
- UDCA 2x1
Lemas (+) Nyeri tekan epigastrium
- Ranitidin 50 mg/12jam/iv
(+)
- Metocloperamide 10mg/8jam/iv 
Nyeri tekan kudran
- USG abdomen
kanan atas (+)
    
11/09 /2019  
 
- Istirahat
Nyeri Perut Kanan Suhu : 36˚ C Kolelitiasis + Kolesistitis
- Diet rendah lemak
Nadi : 81 x/m
atas (+) Mual (+) - Infuse RL 16 tpm
RR : 18 x/m
Muntah (+) NUH (+) TD: 110/70 mmHg
- Sanmol 1gr/8jam/iv
- UDCA 2x1
Lemas (+) Nyeri tekan epigastrium
- Ranitidin 50 mg/12jam/iv
(+)
- Metocloperamide 10mg/8jam/iv
Nyeri tekan kuadran
- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
kanan atas (-)

   
12/09/2019  
Kolelitiasis + Kolesistitis
- Istirahat
Nyeri Perut Kanan atas (+) Suhu : 36˚ C
- Diet rendah lemak
Mual (-) Muntah (-) NUH (-) Nadi : 89 x/m
- Infuse RL 16 tpm
Lemas (+) RR : 18 x/m
- Sanmol 1gr/8jam/iv
TD: 130/90 mmHg
- UDCA 2x1
- Ranitidin 50 mg/12jam/iv
- Metocloperamide 10mg/8jam/iv
- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- Dexamethasone 1amp/8jam/iv

13/09 /2019
Nyeri Perut Kanan atas (-)
Mual (-) Muntah (-) NUH (-)
Lemas (+)
17/09/2019
Nyeri Perut Kanan atas (-)
Mual (-) Muntah (-) NUH (-)
Lemas (+)
  -  Istirahat
Kolelitiasis + Kolesistitis
Suhu : 36,4˚ C - Diet rendah lemak
Nadi : 68 x/m - Infuse RL 16 tpm
RR : 20 x/m - Sanmol 1gr/8jam/iv
TD: 120/90 mmHg - UDCA 2x1
BB= 80 kg - Ranitidin 50 mg/12jam/iv
- Metocloperamide 10mg/8jam/iv
- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- Dexamethasone 1amp/8jam/iv
- Konsul Bedah
 
Kolelitiasis + Kolesistitis 
-  Istirahat
Suhu : 36,6˚ C
- Diet rendah lemak
Nadi : 92 x/m
- Vit B comp 2x1
RR : 18 x/m
- Ranitidin 150mg 2x1
TD: 120/70 mmHg
- Domperidon 150 mg 2x1
- Cefixime 200 mg 2x1
Tinjauan Pustaka
Kolelitiasis
DEFINISI

 Cholelithiasis atau batu empedu adalah istilah yang untuk penyakit adanya
batu yang ditrmukan pada kandung empedu atau di dalam duktus koledokus
atau di dalam keduanya. Sedangkan cholecistitis adalah penyakit radang pada
kandung emepedu
Faktor Resiko

4F :
Forty
Female
Fat
Fertile
Klasifikasi
Batu Batu
Kolesterol pigmen
kalsium
bilirubinat;
90 % dari kasus mengandung
<20%
kolesterol

Mengandung diklasifikasikan
>50% kedalam tipe
kolesterol “hitam” dan
monohidrat “cokelat

campuran garam
kalsium, pigmen
empedu, protein,
dan asam lemak
PATOGENESIS

 Fase Supersaturasi
Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga
zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu
ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio
kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada
keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti
ini kolesterol akan mengendap.4
 Fase Pembentukan inti batu
Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari
garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen
berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.1
 Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.
 Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa berkembang menjadi
besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal,
inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. Bila konstruksi kandung empedu
lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut. 1
MANIFESTASI KLINIS

 Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut
bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga
gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan
sampai berat karena adanya komplikasi.
 Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai
kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang
dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan
dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan
tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 %
kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin
tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic
DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan laborarotorium
2. Pemeriksaan foto polos abdomen
3. Kolestistografi
4. Ultrasonografi
Penatalaksaan

 Tindakan operatif : Kolesistektomi, kolesistostomi

 Tindakan non-operatif:
1. Terapi disolusi : Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses
melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan
UDCA oral dalam dosis 8-10 mg/kg berat badan per hari.
 Terapi dietetic: Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu:
Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.
Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori
dikurangi. Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam
lemak. Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. Makanan yang tidak
merangsang