CASE REPORT SESSION

Ahsani Rahma Fauliza Rakhima, dr. Sp.PD

Elga Al Rezna
Farah Eka Salsabela
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 27 tahun
• Alamat : Situ, Sumedang
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status pernikahan : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 18 September 2017
• Tanggal pemeriksaan : 19 September 2017
 KELUHAN UTAMA
• Perut membesar

DD/
Ascites ec Sirosis Hepatis
Chronic Kidney Disease
Malignancy
Right Heart Failure
Pregnancy
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak satu bulan SMRS pasien merasakan perut membesar.

Perut dirasakan semakin membesar sejak tiga hari yang lalu
seperti orang hamil 5 bulan. Keluhan disertai lemah badan,
mata kuning, sesak nafas, nafsu makan berkurang, berat badan
turun, dan ada gangguan tidur. Keluhan tidak disertai muntah
darah, BAB hitam, dan nyeri perut kanan bagian atas. Pasien
mengatakan siklus menstruasi nya tidak teratur. Pasien tidak
merasakan nyeri dada, dada berdebar-debar, dan sesak nafas
sehingga terbangun pada malam hari, terbangung untuk BAK.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum tahun 2014, pasien tidak pernah mengeluhkan ada sakit kuning,
nyeri perut kanan bagian atas, mual, muntah, dan BAB berwarna hitam.
Pasien pertama kali mengeluhkan perutnya membesar pada tahun 2014
dan didiagnosa Sirosis Hepatis. Keluhan perut membesar tersebut disertai
bengkak pada kedua kaki dan wajah. Pasien lalu dirawat di RS Pakuwon.
Keluhan disertai gatal badan dan mimisan hingga saat ini.
Tahun 2016, pasien meminum obat herbal sebanyak 16 toples
Saat 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan perutnya membesar kembali.
Pasien diberikan infus albumin dan habis sebanyak 2 labu dan pasien
membaik.
Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan BAB cair ± 15 kali sehari. BAB
tidak ada lendir, darah, dan ampas. Pasien juga mengeluhkan BAK menjadi
sedikit, berwarna seperti air teh, dan keruh.
Pasien tidak mengeluhkan ada keringat malam
dan batuk lama selama lebih dari 2 minggu.
Pasien tidak memiliki tekanan darah tinggi,
kencing manis, kolesterol tinggi, penyakit ginjal,
dan penyakit jantung.
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan jarum
suntik, riwayat transfusi, minum alkohol, atau
berhubungan seksual dengan berganti-ganti
pasangan.
 Riwayat Psikologis
Tahun 2013 pasien menikah, namun pada tahun
2014 pasien cerai karena sering bertengkar.
Menurut keterangan pasien, mantan suami
pasien sering batuk-batuk dan badannya kurus,
namun tidak pernah berobat ke dokter.
 Riwayat Alergi
• Tidak ada riwayat gatal-gatal dan merah pada
kulit setelah mengonsumsi obat, makanan dan
saat cuaca tertentu.
 Riwayat Keluarga
• Tante pasien pernah mengalami keluhan yang
serupa dan telah meninggal dunia. Orang
tuanya tidak memiliki riwayat penyakit kuning,
penyakit ginjal, penyakit jantung, kolesterol
tinggi dan tekanan darah tinggi.
Pemeriksaan fisik
Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit berat
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 45 kg
IMT : 22.9 kg/m2
Gizi : kesan kurang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit (reguler, ekual, isi cukup)
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 37,6°C
1. Kepala
-Rambut : distribusi merata, mudah dicabut
-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-), puffy face (-)
-Mata : edema palpebra (-)
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : ikterik
- Kornea : jernih
- Pupil : bulat isokor, reflek cahaaya direct +/+, indirect +/+.
- Gerak bola mata baik ke segala arah
-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)
-Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), simetris, deformitas (-), Polip (-), mukosa
hiperemis (-), epistaxis (-), fetor hepatikum tidak ada
-Mulut dan faring: fetor hepaticum (-)
Bibir : kering, sianosis perioral tidak ada
Gigi dan gusi : caries dentis (+), gusi berdarah (-), hipertrofi gusi (-)
Atap mulut : intak, warna merah, agak pucat
Lidah : berwarna putih di bagian tengah, frenulum linguae
ikterik
Farings : tidak hiperemis
Tonsil & uvula : T3 – T1 tenang, uvula tidak ada deviasi
Palatum mole : intak
2. Leher.
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal : (-)
- JVP : JVP 5+2 cmH2O
- Spider navy tidak ada

b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Lain-lain : Tidak ada

3. Ketiak : Pembesaran KGB tidak ada

4. Thorax - Batas Paru Hepar : ICS IV
a. Inspeksi : - Peranjakan I ICS
- Bentuk normal; - Paru-paru : sonor kanan = kiri
- pergerakan simetris; - Batas jantung :
- retraksi intercostal tidak ada - batas kanan: ICS IV LSD
- Kulit: spider navy tidak ada, tidak - batas kiri : ICS V LMCS
ada lesi - batas atas : ICS III
- Ictus cordis tidak tampak
d. Auskultasi
b. Palpasi : - VBS kiri = kanan
- Vocal fremitus : kanan=kiri - S1, S2 murni reguler, S3 (-),
- Ictus cordis : teraba di ICS V S4 (-), murmur(-)
LMCS, tidak
kuat angkat

c. Perkusi :
5. Abdomen:
Inspeksi :
- Cembung, lembut
- Massa (-)
- Caput medusa tidak ada
- Venektasi (-)
Palpasi :
- Hepar tidak teraba
- Lien tidak teraba
- Massa tidak teraba
- Nyeri tekan abdomen (+)
Perkusi :
- Ruang traube terisi
- Pekak samping (+) 10 cm dari umbilicus ke kanan dan 6 cm dari umbilicus
ke kiri, pekak pindah (+)
Auskultasi :
- Bising usus (+) normal
6. Ekstremitas :
• Akral hangat, sianosis (-), capillary refill time <2 sec
• Pitting edema (-)
• Clubbing finger (-)
• Spider navy tidak ada pada ekstrimitas atas
• Palmar erythema ada
• Liver nail tidak ada
• Petekia dan ekimosis tidak ada
• Flapping tremor tidak ada
 Diagnosis kerja
Sirosis Hepatis dengan Komplikasi Asites dan
Ensefalopati Hepatikum Derajat I
 Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
- Lab darah lengkap (Hb, Ht, L, Tr, PT, aPTt, INR)
- SGOT, SGPT, GGT, albumin, bilirubin total, bilirubin direk
- Ureum , Kreatinin
- HBeAg, HBV DNA dan HCV RNA
- Pungsi ascites (warna, kekeruhan, jumlah sel, PMN, MN,
albumin, protein total)
- Urinalisis
- Biopsi hepar
• USG hepar
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Lab (17/9/17)
Hematologi rutin
Hb: 11, 6
L: 4100
Tr: 105.000
Hct: 35,1

Elektrolit
Na : 133
K : 2,02
Cl : 94,3

Gula darah
Glukosa Darah Sewaktu: 102

Fungsi ginjal
Kreatinin: 0,73
 Tata Laksana
Tatalaksana Umum
• Tirah baring
• IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/ 24 jam
• Diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kgBB/hari
• Diet kalori 2000-3000 kkal/hari
• Diet rendah garam 5,2 gr atau 90 mmol/hari

Tatalaksana Khusus
• Aminoleban 500cc/ 24 jam
• Propanolol 2x10 mg
• Omeprazol 1x10 mg iv
• Ceftriaxon 1x1 gr
• Furosemid 1x40 mg
• Spironolakton 1x100 mg
• Vit K 1x1 amp iv
 Prognosis
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam: Dubia ad malam
Quo ad sanantionam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH