PENINGKATAN TIK

DEFINISI
Peningkatan tekanan intrakranial merupakan sebuah keadaan
emergensi neurologis yang disebabkan oleh berbagai cedera neurologis
dan berhubungan dengan outcome yang buruk, termasuk iskemia otak
dan bahkan kematian.
ETIOLOGI
Penyebab yang paling sering dari peningkatan tekanan intrakranial yaitu
• trauma kepala
• tumor otak
• perdarahan subarachnoid
• ensepalopaties
• toxic
• viral.
Peningkatan TIK paling sering berhubungan dengan
• lesi otak yang meluas (seperti perdarahan)
• obstruksi aliran CSF (seperti dalam tumor)
• formasi CSF meningkat seperti hidrosefalus dan swelling dan edema otak
PATOGENESIS
PRINSIP DIAGNOSISPemantauan TIK secara tidak langsung
(non invasif) meliputi pemantauan
beberapa kondisi klinis yang harus
dinilai pada peningkatan TIK yaitu:
Manifestasi Klinis :
• Tingkat kesadaran (GCS)
• Sakit kepala
• Pemeriksaan pupil
• Muntah • Pemeriksaan motorik okuler
• Edema papil (perhatian khusus pada nervus III dan
VI)
• Defisit neurologis
• Pemeriksaan motorik (perhatian
• Kejang umum/fokal khusus pada hemiparesis)
• Adanya mual atau muntah
• Keluhan nyeri kepala
• Tanda vital saat itu
TATALAKSANA
Terapi osmotik menarik air ke ruang intravaskuler, baik mannitol maupun salin
hipertonik memiliki manfaat dalam menurunkan viskositas darah dan menurunkan
volume dan rigiditas sel darah merah
a. Salin hipertonik : loading dose 30 ml salin 23% diberikan dalam 10- 20 menit
melalui CVC, dosis pemeliharaan adalah salin 3% 1 mg/kg/jam dengan kadar Na
serum 150-155 mEq/jam. Na harus diperiksa tiap 6 jam. Pemasukan salin
hipertonik ini berkaitan dengan edema. Salin hipertonik dihentikan setelah 72 jam
untuk mencegah terjadinya edema rebound
b.Mannitol 20% (dosis 0,25-1 gr/kg) : Loading dose 1gr/kg BB, diikuti dengan dosis
pemeliharaan 0,5 gr/kg BB tiap 4-6 jam dengan kadar osmolaritas serum 300-320
mOsm. Osmolalitas serum diperiksa tiap 6 jam. Waktu paruh mannitol adalah 0,16
jam. Efikasi terlihat dalam 15-30 menit, dan durasi efek adalah 90 menit hingga 6
jam
KOMPLIKASI

• Herniasi batang otak

• Ireversible anoxia otak.
• Diabetes Insipidus
• Sindrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)
Kegawatdaruratan
Sirkulasi
Syok
Definisi
• Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah
kedalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen
dan nutrisi jaringan dan tidak mampu mengeluarkan hasil
metabolisme
• Syok adalah sindroma yang ditandai dengan keadaan umum yang
lemah, pucat, kulit yang dingin dan basah, denyut nadi meningkat,
vena perifer yang tak tampak, tekanan darah menurun, produksi urine
menurun dan kesadaran menurun. Tekanan darah sistolik lazimnya
kurang dari 90 mmHg atau menurun dari 50 mmHg dibawah tekanan
darah semula.
Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu:
• Fase Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga
timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan
gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi
untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan
aliran darah ke tempat yang kurang vital.
• Fase Progresif
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi
kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung.
• Fase Irevesibel
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi meluas sehingga tidak dapat diperbaiki.
Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok. Gagal sistem
kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru
menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya
anoksia dan hiperkapnea.
 Manifestasi Klinis
• Tekanan darah sistemik dan takikardi; puncak tekanan darah sistolik <100mmHg
atau lebih dari 10% di bawah tekanan darah yang telah diketahui.
• Hipoperfusi perifer, vasokonstriksi; kulit dingin, lembab, dan sianosis.
• Status mental terganggu; kebingungan, agitasi, koma.
• Oliguria atau anuria; <0,5 ml/kgBB/jam.
• Asidosis metabolik.
• Pemantauan hemodinamik :
• Tekanan darah arteri
• Tekanan vena sentral
• Tekanan arteri pulmonal, dimonitor dengan kateter Swan-Ganz untuk pengukuran
Pulmonary Catheter Wedge Presure (PCWP).
• Pengukuran tambahan. Pemantauan sensorium, jumlah urine, dan suhu kulit.
 Syok Hipovolemik
Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh
dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat.
Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok
hemoragik).
Penyebab
a. Dehidrasi karena berbagai sebab (muntah, diare yang sering/frekuensi, peritonitis)
b. Luka bakar (grade II-III & luas luka bakar >30%)
c. Perdarahan (trauma dengan perdarahan, non-trauma (perdarahan post partum / HPP
massif, KET-kehamilan ekstra-uterina terganggu)).
Diagnosa
d. Perubahan perfusi perifer: Ekstremitas: dingin, basah dan pucat, Capillary refill time
memanjang > 2 detik
e. Tachikardia
f. Pada keadaan lanjut: Takipneu, Penurunan tekanan darah, Penurunan produksi urine dan
Tampak pucat, lemah, apatis, kesadaran menurun
 Syok Hipovolemik
Klasifikasi Klinis Pengelolaan
Dehidrasi ingan - Nadi normal atau meningkat Penggantian volume cairan yang hilang dengan
  - Selaput lendir kering cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat
Kehilangan cairan tubuh   atau Ringer Asetat
sekitar 5 % BB  
 
Dehidrasi sedang - Nadi cepat Penggantian volume cairan yang hilang dengan
  - Tekanan darah  cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat
Kehilangan cairan tubuh - Selaput lendirkering atau Ringer Asetat
sekitar 8 % BB - Oliguria  
  - Status mental tampak lesu dan
lemas
 

Dehidrasi berat - Nadi sangat cepat, kecil, sulit diraba Penggantian volume cairan yang hilang dengan
Kehilangan cairan tubuh - -Tekanan darah turun cairan kristaloid (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat
sekitar 10 % BB - Anuria atau Ringer Asetat
  - Selaput lendir pecah-pecah  
- Kesadaran menurun
 
 Syok Hemoragik
Perdarahan dalam jumlah besar, melebihi 15 % volume darah yang beredar, akan
menyebabkan perubahan-perubahan fungsi tubuh seseorang. Makin banyak perdarahan,
makin berat kerusakan yang terjadi, maka makin besar risiko untuk meninggal. Perdarahan
yang banyak mengakibatkan syok.
• Prinsip Penanganan:
Pergatian volume yang hilang untuk mempertahankan kecukupan oksigenasi jaringan,
akibat cukup volume maka hemodinamik terjaga. Untuk perdarahan dengan syok kelas III-
IV diberikan infus kristaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber
perdarahan dan dapat diberikan cairan golongan plasma substitute (cairan koloid).
• Trauma Status (Advanced Trauma Life support)
Dipergunakan untuk memperhitungkan beberapa banyak jumlah perdarahan (EBL) dengan
melihat gejala klinis yang ada.
 Syok Hemoragik
Klasifikasi Klinis Pengelolaan
 
Kelas I : - Takikardia minimal, <100 Tidak perlu penggantian volume
kehilangan volume darah < 15% x/menit  

 
Kelas II : - Takikardia (100-120 x/menit)  
kehilangan volume darah 15-30% - Penurunan pulse pressure Penggantian volume darah yang hilang dengan
- Penurunan produksi urine (20- cairan kristaloid sejumlah 2-4 kali volume darah
30 cc/jam) yang hilang.
   
 
Kelas III : - Tachypnea (30-40 x/menit) Penggantian volume darah yang hilang dengan
kehilangan volume darah 30- - Penurunan produksi urine (5- cairan kristaloid dan darah.
40% 15 cc/jam)  
   

Kelas IV : - Tachypnea (>35 x/menit) Penggantian volume darah yang hilang dengan
Kehilangan volume darah - Takikardia (>140x/menit) cairan kristaloid dan darah.
>40% - Perfusi pucat, dingin, basah  
  - Perubahan mental
 
 Syok Anafilaktik
Anafilaktik (Shock Anafilactic) adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa
penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa
melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai
anafilaksis
• Diagnosa
Tanda – tanda syok (penurunan perfusi perifer dan penurunan tekanan darah yang tiba - tiba)
dengan riwayat adanya alergi (makanan atau hal – hal lain) atau riwayat setelah pemberian obat-
obatan.
• Tindakan
• C- Circulation. Raba karotis, posisi syock, pasang infus kristaloid (RL). Berikan epinephrine
(adrenalin) subcutan atau intra muscular dengan dosis sesuai dengan gejala klinis yang tampak
(0.25 mg, 0.5 mg atau 1 mg = 1 ampul bila ternyata jantung tidak berdenyut).
• Airway. Pertahankan jalan nafas tetap bebas. Call for help
• Breathing. Beri oksigen bila ada, kalau perlu nafas dibantu.
 Syok Septik
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar
luas.
• Penyebab
Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun
yang membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang
mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler, pada perembesan cairan dari kapiler dan
vasodilatasi adalah dua efek tersebut.
• Tindakan
o Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 – 100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60 mmHg)
o Tindakan awal
o Infus cairan kristloid, pemberian antibiotic, membuang sumber infeksi (pembedahan)
o Tindakan lanjut
o Penggunaan cairan koloid lebih baik dengan diberikan vasopressor (Dopamine atau dikomnbinasi
dengan Noradrenaline).
 Syok Kardiogenik
• Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan
curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali.
• Penyebab
Kontusio jantung, Tamponade jantung dan Tension pneumothoraks. Pada versi lain
pembagian jenis syok, ada yang membagi bahwa syock kardiogenik hanya untuk gangguan
yang disebabkan karena gangguan pada fungsi myocard. Missal : decomp cordis, trauma
langsung pada jantung, kontusio jantung. Tamponad jantung dan tension pneumothoraks
dikelompokkan dalam syok obstructive (syok karena obstruksi mekanik)
• Tindakan
o Pemasangan jalur intravena dan pemberian infus kristaloid
o Pada aritmia mungkin diperlukan obat – obat inotropic.
o Perikardiosentesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG.
o Pemasangan jarum torakostomi pada Tension Pneumothoraks di ICS II- mid clavicular line
untuk mengurangi udara dalam rongga pleura (dekompresi).
 Penatalaksanaan
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki
perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan
ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat
diberikan pengobatan kausal.
1. Airway dan Breathing
• Tujuan utama meningkatkan kandungan oksigen arteri (CaO2) dengan mempertahankan
saturasi oksigen (SaO2) 98 – 100 % dengan cara :
• Jaga dan pertahankan jalan nafas tetap bebas
• Oksigenasi adekuat, pertahankan pada > 65 = 7 mmHg
• Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan bila ada sekresi.
• Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas
(Gudel/oropharingeal airway).
• Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu
bag) atau ETT.
2. Pertahankan Sirkulasi
• Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna
kulit, isi vena, dan produksi urin. Pemberian Cairan :
• Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah, kejang,
akan dioperasi/dibius dan yang akan mendapat trauma pada perut serta kepala (otak) karena
bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.
• Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam
melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial,
dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan
onkotik intravaskuler.
• Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan
yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan yang hilang,
darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan
hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik.
• Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang
berlebihan.
• Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang
akan membebani jantung.
• Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok
septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan
pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, "Swan Ganz" kateter, dan pemeriksaan
analisa gas darah Obat-obatan inetropik untuk mengobati disretmia, perbaikan kontraktilitas
jantung tanpa menambah konsumsi oksigen miocard.
o Dopamin (10 Kg/Kg/mut) meningkatkan vasokontriksi.
o Epinefrin : Meningkat tekanan perfusi myocard.
o Norepheriphin : meningkatkan tekanan perfusi miocard.
o Dobutamine : meningkatkan cardiak output.
o Amiodarone : meningkatkan kontraklitas miocard, luas jantung, menurunkan tekanan
pembuluh darah sitemik.
o Letakkan pasien dalam “posisi syok” yaitu mengangkat kedua tungkai lebih tinggi dari jantung
o Bila pasien syok karena perdarahan, lakukan penghentian sumber perdarahan yang tampak
dari luar dengan melakukan penekanan, di atas sumber perdarahan.