Paket Manfaat Jaminan

Kesehatan Nasional dan Model

Pembiayaan Jaminan Kesehatan
Nasional
 VISI JANGKA PANJANG 2025
(UU 17/2007 – RPJP)

ARAH PEMBANGUNAN JANGKA PANJANG TAHUN 2005–2025

TERKAIT BIDANG PERLINDUNGAN SOSIAL

MEWUJUDKAN PEMBANGUNAN YANG LEBIH MERATA DAN BERKEADILAN

Sistem perlindungan dan jaminan sosial disusun, ditata, dan dikembangkan
untuk memastikan dan memantapkan pemenuhan hak-hak rakyat akan
pelayanan sosial dasar. Sistem jaminan sosial nasional (SJSN) yang sudah
disempurnakan bersama sistem perlindungan sosial nasional (SPSN) yang
didukung oleh peraturan perundang–undangan dan pendanaan serta sistem
Nomor Induk Kependudukan (NIK) dapat memberikan perlindungan penuh
kepada masyarakat luas secara bertahap sehingga Pengembangan SPSN dan SJSN
dilaksanakan dengan memperhatikan budaya dan sistem yang sudah berakar di
kalangan masyarakat luas.
SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARA

Mandat Konstitusi :
• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia
dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40 / 2004

TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
 19 Oktober 2004 ( SJSN )
 PAKET MANFAAT JKN (1)

Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat Pelayanan

Perseorangan yang Mencakup Pelayanan Kesehatan
Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk
Obat Dan Bahan Medis Habis Pakai Yang Diperlukan.
Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu
dengar ( hearing aid ), alat bantu gerak ( tongkat
penyangga, kursi roda dan korset ),
 PAKET MANFAAT JKN ( 2 )
Pasal 25
(1) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:
a) pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b) pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
c) pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d) pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e) pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f) pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g) pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
 PAKET MANFAAT JKN ( 3 )
Pasal 25
h) gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
i) gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j) pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k) pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l) alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m) perbekalan kesehatan rumah tangga;
n) pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; dan
o) biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 Pelayanan Kesehatan yang dijamin;
a.Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan
non spesialistik yang mencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. tindakan medis non spesialistik,baik operatif maupun non operatif;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
7.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
b.Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi
pelayanan kesehatan yang mencakup rawat jalan dan rawat inap
termasuk pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
indikasi medis
c.Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
PERPRES NO. 12 TAHUN 2013
• Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundangundangan,
• Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana
penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan
penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
• Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan,
• Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan
kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas
Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
MODEL PEMBIAYAAN KESEHATAN
• Program pembiayaan kesehatan yang dibiayai
National
langsung oleh negara dengan pajak sebagai sumber
Health System
pendapatan utama,
(NHS) • Cth : Inggris, Malaysia, Kanada, Perancis

• Pembiayaan kesehatan dibiayai oleh Pemberi Kerja

Social Health
dan Pekerja UU
Insurance
• Penduduk Miskin dan terlantar dibiayai oleh negara SJSN
(SHI)
• Cth : Jerman, Korea, Taiwan, Filipina

• Pembiayaan kesehatan diserahkan pada mekanisme

Private pasar
Insurance • Asuransi Kesehatan Komersial sebagai pilar utama
• Cth : Amerika  Managed Healthcare System

• Pembiayaan secara swadaya oleh masyarakat

Community • Biasanya sangat tergantung pada negara donor
Based • Cth Tanzania

• Mixed System (Pajak, Anggaran Pemerintah, Asuransi

Indonesia Sosial, Asuransi Komersial, Out Of Pocket , Jaminan
Perusahaan)*

*Mukti G Ali, Sistem Jaminan Kesehatan,2008