Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

COVID 19
Disusun oleh
Adrian
406191011
Identitas Pasien
• Nama                      : Tn. L
• Umur                      : 55 Tahun
• Jenis Kelamin         : Laki-laki
• Agama                    : Islam
• Suku                       : Jawa
• Bangsa                    : Indonesia
• Pendidikan              : SD
• Pekerjaan                : Wiraswasta
• Alamat                    : Jakarta
• Tanggal Periksa      : 19 April 2020
• Status Menikah : Menikah
Anamnesis
• Keluhan Utama : Sesak sejak 3 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan sesak
sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan memberat satu hari terakhir ini.
Sesak tidak berkurang saat istirahat. Sesak disertai dengan demam
sejak 5 hari yang lalu, namun tidak diukur suhunya. Batuk juga
dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Awlnya batuk kering namun
kemudian menjadi ada dahak sejak 2 hari terakhir. Tidak ada nyeri
dada. Tidak ada nyeri kepala. Sebelumnya tidak pernah seperti ini.
BAB tidak ada keluhan . BAK tidak ada keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Keluhan seperti ini tidak pernah dirasakan sebelumnya. Tidak ada
riwayat penyakit jantung, hati, HT, DM, dan asma.. Tidak ada riwayat
pengobatan paru dengan OAT. Riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan sebelumnya juga tidak ada.

• Riwayat Penyakit Keluarga :


• Riwayat penyakit jantung, hati, hipertensi, DM, dan asma disangkal.
Riwayat alergi tidak ada di keluarga.
• Riwayat Kebiasaan :
• Pasien tidak merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien
bekerja sebagai ojek online namun ia berkata selalu memakai helm
dan masker. Tempat tinggal pasien di perkampungan yang padat
penduduk, rumah memiliki ventilasi yang cukup baik.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4M6V5
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Tanda Vital : Tekanan darah: 100/70 mmHg
• Nadi: 130/menit, irama teratur,isi cukup
• Suhu : 38,7o C
• Pernafasan : 30 x/menit, regular
• Kepala : Normochepal, rambut tersebar merata, tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+,
• Telinga : Normotia +/+, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/- , serumen -/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-
• Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, gigi karies (-), dahak (+)
• Leher : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, JVP 5-2cm
• Thoraks :
• Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra
• Perkusi : pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra,
batas kiri ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
• Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Pemeriksaan Paru
• Inspeksi : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis, tampak ada retraksi
• Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
• Perkusi : redup di seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
• Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : datar, tidak tampak buncit
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Punggung : deformitas (-), gibus (-)
• Pemeriksaan Ekstremitas
• Atas : akral hangat + / +, edema - / -

Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hb 12 (v) 13-17mg/dl

Eritrosit 4,5 4,5-5,5juta/mm3

Leukosit 14 (^) 4-10ribu/mm3

Trombosit 110 (v) 150-450ribu/mm3

Hematocrit 35,4 (v) 36,1-49,4%

LED 18 (^) 0-10mm/jam

MCV 88,2 80-95fl

MCH 28,2 27-31pg

MCHC 32 32-36g%

     

Basofil 0 0-1

Eusinofil 0 2-4

Staff 0 3-5

Segmen 77 (^) 50-70

Limfosit 17(v) 25-40

Monosit 6 2-8

     

GDS 107 <200mg/dl

Ureum 16 <43mg/dl

Creatinin 0.9 0,8-1,3mg/dl

SGOT 26 <40IU

SGPT 21 <45IU/L

     

     
Pemeriksaan Radiologi

Hilus tampak melebar


Terdapat infiltrate di seluruh lapang paru
Tampak edem paru bilateral
Costo fremicus kiri dan kanan tampak lancip
CRT >50%
Resume
• Pasien laki-laki usia 55 tahun datang ke IGD RS keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
Sesak dirasakan memberat satu hari terakhir ini. Sesak tidak berkurang saat
istirahat. Sesak disertai dengan demam sejak 5 hari yang lalu, namun tidak diukur
suhunya. Batuk juga dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Awalnya batuk kering namun
kemudian menjadi ada dahak sejak 2 hari terakhir. Tidak ada nyeri dada. Tidak ada
nyeri kepala. Sebelumnya tidak pernah seperti ini. BAB tidak ada keluhan .
• Pemeriksaan fisik terdapat takikardi, takipneu, terdapat rhonki pada kedua paru,
tampak retraksi dan terdengar suara redup di kedua lapang paru.
• Pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan HB, HT, trombosit, limfosit. Serta
terdapat peningkatan leukosit, LED dan netrofil
• Pada pemeriksaan rontgen thorax terdapat hilus tampak melebar, infiltrate di
seluruh lapang paru, dan tampak edem paru bilateral
• Diagnosis
• Suspect Community Aquired Pneumonia dd Covid-19

• Penatalaksanaan
• Isolasi
• PCT 3x500mg jika demam diatas 38 derajat Celcius
• Ceftriakson 1x2gram
• Lopinafril 2x200mg

 
• Saran Pemeriksaan
• Rapid test  jika positif  PCR
• CT scan thorax non kontras

• Prognosis
• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad fungsional : dubia
• Quo ad sanationam : dubia

Anda mungkin juga menyukai