Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Keperawatan
Diagnosa
Perencanaan
Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995
pemikiran dasar dari proses keperawatan
untuk mengumpulkan informasi atau data klien,
mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)
Pahami keseluruhan situasi klien
Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi
masalah klien (Gordon, 1987;1994)
klien sebagai sumber informasi primer.
Sumber informasi sekunder
Pengkajian yang sistematis :
pengumpulan data
analisis data
sistematika data
penentuan masalah
A. PENGUMPULAN DATA
Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien
dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien
menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
menilai keadaan kesehatan klien
membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah beriutnya.
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
JENIS DATA
1. Data Objektif
pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang berlaku
2. Data Subjektif
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Metode pengumpulan data
wawancara (interview)
pengamatan (observasi)
pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien,
menjalin hubungan antara perawat dengan klien
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
menentukan investigasi lebih lanjut
Ners
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
2. Pembukaan atau perkenalan
3. Isi / tahap kerja
4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
wawancara
1.Menerima keberadaan klien
2.Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan
3.membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4.Perawatharus bersikap tenang, sopan dan
penuh perhatian
5.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6.Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....
1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
Rekam Medik
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
8. Teori-teori keperawatan
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis
dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan
bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
Wassalam...