ADVERSE EVENTS

DI DALAM K3

Tri Suryo Wibowo

Adverse events adalah suatu peristiwa
yang menyebabkan hal yang tidak
terduga atau tidak diinginkan sehingga
membahayakan keselamatan pengguna
alat kesehatan termasuk pasien atau
orang lain

Adverse events adalah kejadian tak

terduga atau tidak diinginkan sebagai
akibat negatif dari manajemen di bidang
kesehatan, tidak terkait dengan
perkembangan alamiah penyakit atau
komplikasi penyakit yang mungkin
terjadi
Klarifikasi 2020

Insiden adverse events dapat di klarifikasikan sebagai berikut :

1. mengakibatkan kematian atau cidera serius disebut kejadian sentinel
contoh : salah lokasi operasi
2. belum sampai terpapar ke pasien disebut kejadian nyaris cidera (KNC)
contoh : kesalahan diet (makanan)
3. sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera disebut kejadian tidak
cidera (KTC)
contoh : memberikan obat paracetamol, dan pasien tidak mengalami reaksi apapun
padahal advise dokter tidak memberikan paracetamol
4. berpotensi menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden disebut kondisi potensial
cidera (KPC)
contoh : obat rusak
Standar keselamatan pasien di Rumah Sakit
Mendidik pasien dan keluarga
Standar :Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban 2020
dan tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu,
di rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarg
a tentang kewajiban dan tanggungjawab pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
a.Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b.Mengetahui kewajiban dan tanggungjawab pasien dan keluarga
c.Mengajukan pertanyaan – pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d.Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e.Memenuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
Penyebab terjadinya adverse events
2020

1. Diagnosa
- tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai
2. Pemeriksaan
- menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau bertindak atas
hasil pemeriksaan atau observasi
3. Pemberian obat
- kesalahan pada prosedur pengobatan
- pelaksaan terapi yang salah
- metode penggunaan obat yang salah
4. kesalahan komunikasi
pencegahan dan perununan adverse event dari
kesalahan medis ( medical error ) 2020

1. perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip

2. pastikan identifikasi pasien
3. komunikasi secara benar saat serah terima atau pengoperan pasien
4. pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. gunakan alat injeksi sekali pakai
6. tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene)
elemen-elemen untuk mencegah ( medical error )
2020
1.mengubah budaya organisasi ke arah budaya yang berorentasi kepada ke
keselamatan pasien
2. melibatkan pimpinan kunci di dalam program keselamatan pasien
3. mendidik para profesional di rumah sakit di bidang pemahamannya tentang
kesalamatan pasien dan bagaimana mengidentifikasi error,
4.mendirikan komisi keselamatan pasien di rumah sakit yang beranggotakan staf
interdisiplin dan bertugas mengevaluasi laporan-laporan yang masuk,
mengidentifikasi petunjuk adanya kesalahan, mengidentifikasi dan
mengembangkan langkah koreksinya
5. mengembangkan dan mengadopsi protokol dan prosedur yang aman
6. memantau dengan hati-hati penggunaan alat medis agar tidak menimbulkan
kesalahan yang baru
pendekatan penanganan edverse events
2020

1. Pendekatan personal.
Pendekatan ini memfokuskan pada tindakan yang tidak aman, melakukan
pelanggaran prosedur, dari orang-orang yang menjadi ujung tombak pelayanan
kesehatan (dokter, perawat, ahli bedah, ahli anestesi, farmasis dll).
2. Pendekatan sistem
Pemikiran dasar dari pendekatan ini yaitu bahwa manusia dapat berbuat salah dan
karenanya dapat terjadi kesalahan
Thank you