ASURANSI KESEHATAN

Lina Marlina, SKM

 PREMI
• Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada
penanggung, yang merupakan:
1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh
penanggung kepada tertanggung untuk mengganti
kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung
(Asuransi Kerugian)
2. Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang
diberikan oleh penanggung kepada tertanggung
dengan menyediakan sejumlah uang terhadap
risiko jiwa (Asuransi Jiwa)
 POLIS
• Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak
hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi
pihak ketiga yang mempunyai hubungan
langsung atau tidak langsung dengan
perjanjian yang bersangkutan
 FUNGSI POLIS
1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan
2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung
kepada tertanggung untuk mengganti
kerugian/ santunan yang mungkin dialami
tertanggung terhadap risiko yang
diasuransikan
3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi
oleh tertanggung kepada penanggung
 FUNGSI POLIS
BAGI TERTANGGUNG
1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan
penanggung untuk mengganti
kerugian/santunan kepada tertanggung
2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi
kepada penanggung
3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut
penanggung apabila wanprestasi/melakukan
perbuatan melanggar hukum
 FUNGSI POLIS
BAGI PENANGGUNG
1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi
dari tertanggung
2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang
diberikannya kepada tertanggung untuk
membayar ganti rugi yang mungkin diderita
oleh tertanggung
3. Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan
ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis
 RISIKO ASURANSI
• Adalah kemungkinan kerugian yang akan
dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang
mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih
dahulu kapan saat akan terjadi.
 PENGGOLONGAN RISIKO
1. RISIKO MURNI (PURE RISK)
Adalah risiko yang menimbulkan kerugian
2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK)
Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa
menimbulkan keuntungan/kerugian.
 Risiko Murni
• Risiko Murni tidak memiliki kemungkinan untuk mendapatkan
keuntungan, walaupun terjadi kerugian atau pun tidak terjadi
kerugian.
• Contohnya Anda kemungkinan mengalami kecacatan. Jika Anda
cacat, maka Anda tidak dapat bekerja, dan karena Anda tidak dapat
bekerja maka Anda pun akan mengalami kerugian finansial, yaitu
Anda tidak lagi dapat memperoleh penghasilan. Sebaliknya jika Anda
tidak pernah mengalami cacat, maka Anda tidak mengalami kerugian
dari risiko tersebut.
• Contoh lainnya, setiap orang pasti akan meninggal suatu saat, namun
tak seorangpun tahu kapan itu terjadi. Kepastian bahwa setiap orang
pasti akan meninggal inilah yang juga disebut dengan Risiko Murni.
 Risiko Spekulatif
• Risiko Spekulatif memiliki tiga kemungkinan hasil, yaitu untung, rugi atau
tidak ada perubahan.
• Contohnya pada saat Anda membeli saham, Anda berspekulasi bahwa
nilai saham tersebut akan naik dan Anda pun akan memperoleh laba dari
investasi Anda. Namun Anda juga memahami bahwa nilai saham bisa saja
jatuh, dan Anda pun dapat kehilangan seluruh atau sebagian dari uang
yang Anda investasikan. Anda juga paham bahwa nilai saham dapat juga
tidak berubah – di mana Anda tidak kehilangan maupun memperoleh laba
dari uang yang Anda investasikan.
• Contoh lainnya, setiap orang tentunya ingin hidup dengan usia panjang,
namun demikian ada beberapa orang yang memiliki hobi tertentu yang
dapat membahayakan jiwanya. Kita bisa mengatakan bahwa orang
tersebut berspekulasi pada jiwanya. Oleh karena itu asuransi jiwa tidak
menanggung risiko seperti ini.
 CARA MENGATASI RISIKO
1. Menghindari (Avoidance)
Cara pengelolaan risiko yang paling mudah dilakukan adalah menghindari risiko sama sekali.
Contoh: untuk menghindari risiko jatuh sakit, maka seseorang akan menjaga stamina tubuh dengan
mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi, berolah raga secara teratur, dan tidak merokok
serta tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.
2. Mengendalikan Risiko (Controlling Risk)
Kita dapat berusaha mengendalikan risiko dengan mengambil langkah-langkah preventif untuk
mencegah dan mengurangi risiko tersebut.
Contoh: untuk mengurangi risiko kecelakaan saat membawa kendaraan, maka seseorang akan
memastikan bahwa kondisi ban, rem, kopling, dan mesin mobil/motornya dalam keadaan baik,
memakai sabuk pengaman, mengendarai dengan hati-hati, serta mematuhi rambu lalu lintas.
3. Memperalihkan (Transfer)
Apabila seseorang mengalihkan risiko ke pihak lain, maka ia mengalihkan tanggung jawab finansial
atas risiko tersebut ke pihak lain, yang umumnya atas dasar pemberian imbalan.
Cara yang paling umum bagi seseorang, keluarga atau perusahaan untuk mengalihkan risiko adalah
dengan membeli pertanggungan asuransi. Risiko kerugian finansial tersebut dialihkan ke
perusahaan asuransi, dan apabila terjadi suatu kerugian yang spesifik, perusahaan asuransi tersebut
akan membayarkan sejumlah uang, asalkan perusahaan asuransi tersebut telah menerima sejumlah
uang, yang disebut sebagai premi
4. Menerima (Assumption or Retention)
Secara sederhana menerima risiko sama dengan menanggung seluruh tanggung jawab finansial atas
risiko yang terjadi tersebut.
Contoh: seseorang tidak mengasuransikan rumahnya terhadap risiko kebakaran, dan akan bersedia
menanggung kerugian jika terjadi risiko kebakaran terhadap rumahnya
ASAS-ASAS ASURANSI
1. Kepentingan.
2. Itikat Baik (Good Faith).
3. Indemnitas.
4. Subrogasi.
5. Reasuransi.
 1. KEPENTINGAN
Menurut Pasal 250 KUHD:
Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian
asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan
(Insurable Interest ).

Kepentingan adalah hak subyektif yang

mungkin akan lenyap atau berkurang karena
adanya peristiwa yang tidak pasti
SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN

1. Dapat dinilai dengan uang

2. Diancam bahaya
3. Tidak dilarang undang-undang
 2. GOOD FAITH
• Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu
asas pada setiap perjanjian pada umumnya,
sehingga para pihak yang membuat
perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri
melaksanakan itikat baik.
 GOOD FAITH
MENURUT PASAL 251 KUHD
• Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau
semua penyembunyian keadaan-keadaan yang
diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga
jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat
sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan
diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan
syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung
mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda
itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.
 YANG WAJIB DIBERITAHUKAN
OLEH TERTANGGUNG
1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau
dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari-
hari;
2. Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang
dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung
dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia
mau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan
3. Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau
keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin
mempengaruhi penanggung dalam melakukan
penutupan
 3. INDEMNITAS
• Perjanjian asuransi secara umum dapat
dikatakan mempunyai tujuan utama adalah
untuk memberi ganti rugi (santunan),
sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan
sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau
perjanjian Indemnitas.
 TUJUAN INDEMNITAS
Adalah tertanggung dilarang dengan adanya
asuransi ingin memperkaya diri.

Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi

Kerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa
 4. SUBROGASI
Pasal 284 KUHD
Penanggung yang membayar kerugian dari suatu
benda yang dipertanggungkan mendapat semua
hak-hak yang ada pada si-tertanggung terhadap
orang-orang ketiga mengenai kerugian itu; dan
tertanggung bertanggung-jawab untuk setiap
perbuatan yang mungkin dapat merugikan hak
dari penanggung terhadap orang-orang ketiga
itu.
 SYARAT SUBROGASI
1. Tertanggung mempunyai hak terhadap
penanggung dan terhadap pihak ketiga;
dan
2. Adanya hak tersebut karena timbul
kerugian sebagai akibat perbuatan pihak
ketiga.
 TUJUAN SUBROGASI
1. Untuk mencegah tertanggung
memperoleh ganti kerugian melebihi hak
yang sesunggughnya; dan
2. Untuk mencegah pihak ketiga
membebaskan diri dari kewajibannya
membayar ganti kerugian.
SUBROGASI BERLAKU BAGI
ASURANSI KERUGIAN
Karena:
1. Untuk mencegah tertanggung mendapat
ganti rugi dari penanggung dan dari
pihak ketiga mengenai kerugian yang
sama; dan
2. Untuk mengatur pembarengan
(samenloop) dari kewajiban-kewajiban
mengganti kerugian pada suatu kerugian
yang sama.
 5. REASURANSI
Pasal 271 KUHD.
Penanggung selalu dapat menyuruh
mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung
olehnya.
Pasal 279 (3) KUHD.
Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk
dirinya, maka penanggung-penanggung baru
bertindak dalam urutan yang sama di
tempatnya.
• Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara
penanggung pertama dengan penanggung
reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu,
dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan
lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti
rugi kepada penanggung pertama (tertanggung
kedua), bilamana dia menurut hukum harus
memberi ganti kerugian kepada tertanggung
pertama, sebagai akibat dari perjanjian
pertanggungan yang dibuat oleh penanggung
pertama dengan pihak tertanggung pertama
 MANFAAT REASURANSI
1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama
menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman
tanpa ancaman dan ketidak seimbangan
2. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk
tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir
terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim
besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat
membahayakan perusahaan; dan
3. Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya
melampaui wilayah negara dapat membagi dampak
ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa
besar pada beberapa negara atau bencana alam
 PENENTUAN BESARNYA
SANTUNAN KESEHATAN
1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada
tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap
kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan
besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang
digunakan oleh tertanggung.
2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan
oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung
diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh
digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.
 PENGENDALIAN BIAYA
Deduktibel
Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya
pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum
perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan
kesehatan.

Co-Insurance
Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase
dari seluruh biaya medis yang harus dibayar.
 PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL
1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk
mengikuti asuransi, maka asuransi sosial
memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan
kesehatan
2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber
pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan
3. Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan
nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi
Departemen Kesehatan
4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja
yang amat vital bagi pertumbuhan negara
5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka
asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih
efisien daripada sektor swasta
 PENDUKUNG ASURANSI SWASTA
• Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar
kompetitif, maka semua perusahaan akan
berupaya meningkatkan efisiensi dengan
menekan biaya serendah mungkin. Pada
gilirannya, perusahaan dapat memperoleh
keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung
membayar premi rendah
 PELAYANAN KESEHATAN
• Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945
Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan
hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.
• Menurut Pasal 34 (3) UUD’1945
Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum
yang layak.
 BENTUK
PELAYANAN KESEHATAN
• Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)
(12) Pelayanan Kesehatan Promotif.
Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan
yang bersifat promosi kesehatan.
(13) Pelayanan Kesehatan Preventif.
Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu
masalah kesehatan/penyakit.
(14) Pelayanan kesehatan Kuratif.
Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit,
pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan
agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.
(15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.
Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk
mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat
sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat
yang berguna untuk dirinya dan masyarakat
semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya.
(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional.
Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan
obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan
turun-temurun secara empiris yang dapat
dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan
norma yang berlaku di masyarakat.
 PEMBIAYAN KESEHATAN
• Sistem Pembiayaan yang Adil:
Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan
tidak memberatkan penduduk.
• Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan
sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau
merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan
dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.
• Pembiayaan kesehatan yang adil dan merata
Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan
membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya
membayar.
 HUKUM
PEMBIAYAAN KESEHATAN
• “The law of medical money “
Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang
yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan
habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para
konsumen dan keinginan dari para “Health
provider” untuk menyelenggarakan tingkat
pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan
dengan uang yang tersedia.
 SISTEM JAMINAN SOSIAL
• Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945.
Negara mengembangkan sistem jaminan
sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah dan
tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.
PROGRAM JAMINAN SOSIAL
• Program Jangka Pendek.
Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang
langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan
kesehatan).
Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap
saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.
• Program Jangka Panjang.
Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru
bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua).
Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana
yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat
digunakan.
 MASALAH PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
• Dari mana dana untuk membiayai program
jaminan sosial tersebut ?
• Janis program apa saja yang dapat dinikmati
oleh masyarakat ?
• Bagaimana dan siapa penyelenggara program
jaminan sosial ?
 CIRI PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan
pertumbuhan ekonomi sebuah negara.
2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program
jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik
sosial/komersial.
3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law
of large numbers cepat terpenuhi.
4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan
maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.
5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil
investasi harus dikembalikan untuk peningkatan
jaminan program jaminan sosial.
6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat
diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian,
transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan
masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan
sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
(UU NO. 40/2004)
• Pasal 1 (1) UU No. 40/2004
Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial
untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yang layak

• Pasal 1 (2) UU No. 40/2004

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara
penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa
badan penyelenggara jaminan sosial
 KARAKTERISTIK PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak
pemerintah
2. Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan
berupa pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan,
sebagai ganti rugi akibat suatu risiko
4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan
sosial, terdiri dari:
a. Pelayanan Umum
Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat
umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas)
b. Bantuan Sosial
Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak
ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)
 ASURANSI SOSIAL
• Pasal 1 (3) UU No. 40/2004
Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme
pengumpulan dana yang bersifat wajib yang
berasal dari iuran guna memberikan perlindungan
atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
dan/atau anggota keluarganya
• Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada
dasarnya memberikan perlindungan kepada
masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan
kerugian yang diderita di luar kemampuan
orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial
menyangkut kepentingan masyarakat, yang
ditanggung oleh penanggung berupa risiko
kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota
masyarakat tertentu.
 PROGRAM
JAMINAN SOSIAL
• Pasal 18 UU No. 40/2004
a. Jaminan Kesehatan
b. Jaminan Kecelakaan Kerja
c. Jaminan Hari Tua
d. Jaminan Pensiun
e. Jaminan Kematian