WS PROGNAS DALAM SNARS ED 1.

1
Malang, 30-31 Januari 2020

TEKNIK TELUSUR BAGI ASESOR INTERNAL RS

dr. Djoni Darmadjaja, SpB,MARS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
kapuyux@gmail.com
ASESOR INTERNAL RUMAH SAKIT
BERASAL DARI POKJA
BERTINDAK SEPERTI
SURVEIOR
 ASESOR INTERNAL
BERTUGAS MELAKUKAN
TELUSUR REGULASI &
IMPLEMENTASI
STANDAR AKREDITASI DI
RS
 PENDEKATAN DALAM PELAKSANAAN
TELUSUR
• PAHAMI STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN
• BACA DENGAN SEKSAMA GAMBARAN UMUM PADA SETIAP BAB
SEBAGAI DASAR PEMIKIRAN KENAPA BAB TERSEBUT PENTING
• BACA DAN PAHAMI MAKSUD DAN TUJUAN DARI SETIAP STANDAR
UNTUK MENGETAHUI APA YANG PERLU DILAKUKAN OLEH RUMAH
SAKIT AGAR DAPAT DIANGGAP MEMATUHI STANDAR
• BACA INSTRUMEN SECARA DETAIL
• BUAT SKENARIO TELUSUR TERKAIT TEMPAT / PELAYANAN YANG AKAN
DITELUSUR, TETAPKAN EP MANA SAJA YANG AKAN DITELUSUR
 ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , Program, SPO)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
MKE)
PASIEN
(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 SKENARIO TELUSUR
• TETAPKAN REGULASI APA YANG AKAN DIPASTIKAN ADA
 MENGGUNAKAN SISMADAK
 MELIHAT DOKUMEN CETAK
 DOKUMEN PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM,SPO

• TETAPKAN DOKUMEN BUKTI YANG AKAN DILIHAT

 BERKAS REKAM MEDIS
 FORMAT PENCATATAN
 DOKUMEN LAPORAN PROGRAM

• TETAPKAN SIAPA YANG AKAN DIWAWANCARA SESUAI INSTRUMEN

• TETAPKAN KEGIATAN YANG AKAN DIOBSERVASI SESUAI INSTRUMEN
 PEMAHAMAN
TENTANG TELUSUR UNIT KERJA
DAN UNIT PELAYANAN
Peraturan
perundangan-
undangan

11
REGULASI & DOKUMEN BUKTI UNIT KERJA
PANITIA / KOMITE / TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Komite Mutu & Komite K3 Komite PPI

KP

Tim PONEK Tim Farmasi Tim DOTS

danTerapi

Tim Geriatri Tim PPRA

12
REGULASI & DOKUMEN BUKTI UNIT PELAYANAN
UNIT/INSTALASI/RUANGAN

IGD RAJAL RANAP

LAB ICU ANESTESI

Km Bersalin IBS Inst Farmasi

 PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)
No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 a) PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

Prognas 4 b) KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
c) DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
d) KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
e) LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 a) ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

Prognas 4.1 KOMITE/TIM
b) BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
c) PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
d) MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
e) LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA
DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
 STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang

meliputi:
Kebijakan Pengendalian resistensi antimikroba
Kebijakan (Panduan) penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Instalasi Farmasi
Staf Laboratorium
yang melaksanakan
pelayanan
mikrobiologi klinis
Komite Farmasi dan Terapi
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi:

a) kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian

resistensi antimikroba
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan
pengendalian antibiotik)
c)surveilans pola resistensi antimikroba d).
forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien sesuai panduan. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada
KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
SKENARIO TELUSUR UNIT KERJA
KOMITE/TIM PRA
 PPRA 4 EP 1
1. REGULASI PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
1) LIHAT KEBIJAKAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
2) LIHAT KEBIJAKAN PENGENDALIAN ANTIBIOTIK RS DILENGKAPI DENGAN PANDUAN
3) LIHAT BUKU PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RS :
1) ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PEMBEDAHAN
2) ANTIBIOTIK TERAPI EMPIRIK
3) ANTIBIOTIK TERAPI DEFINITIF
4) PENGENDALIAN ANTIBIOTIK LINI 1,2 DAN 3
5) AUTOMATIK STOP ORDER
2. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
3. PENINGKATAN PEMAHAMAN STAF,PASIEN DAN KELUARGA
4. PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
5. SURVEILANS POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
6. SURVEILANS POLA RESISTENSI ANTIMIKROBA DI RS
7. FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI
 PPRA 4 EP 2
1. BUKTI KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROGRAM PRA
1) BUKTI KEHADIRAN PADA RAPAT PENYUSUNAN PROGRAM PRA
2) BUKTI TANDA TANGAN DIREKTUR PADA PROGRAM PRA
3) BUKTI PENGARAHAN DIREKTUR DALAM NOTULEN RAPAT
2. KONFIRMASI MELALUI WAWANCARA DENGAN :
1) DIREKTUR
2) KOMITE/TIM PRA
3) KEPALA UNIT PELAYANAN
4) KEPALA BIDANG
 PPRA 4 EP 3
1. LIHAT DOKUMEN ANGGARAN BELANJA RS TERKAIT PPRA
• ANGGARAN PPRA BISA DALAM BENTUK PAKET LENGKAP
• ANGGARAN TERSEBAR PADA UNIT KERJA TERKAIT ( DIKLAT, PKRS, LABORATO
RIUM, PPI, DLL)
2. LIHAT KANTOR SEKRETARIAT KOMITE/TIM PRA
• KANTOR BISA BERSAMA DENGAN KOMITE/TIM PPI
• ADA FASILITAS/SARANA KERJA SEPERTI KOMPUTER DAN ALAT TULIS KANTOR
3. LAKUKAN WAWANCARA DENGAN
• KETUA KOMITE/TIM PRA
• ANGGOTA KOMITE/TIM PRA
 PPRA 4 EP 4
• LIHAT BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
• YANG MENDAPAT ANTIBIOTIK
• DENGAN DIAGNOSA INFEKSI
• DIRAWAT DI ICU
• DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
• LIHAT PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RS (PPAB) & PPK
• ANALISA KESESUAIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PASIEN DENGAN PPAB &
PPK
• LAKUKAN OBSERVASI PELAKSANAAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK DI RUANG
PERAWATAN PASIEN DAN KAMAR OPERASI, APAKAN SESUAI DENGAN PPAB
DAN PPK
• LAKUKAN WAWANCARA DENGAN DOKTER,PERAWAT, FARMASI TENTANG
PELAKSANAAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK DI RS
 PPRA 4 EP 5
• LIHAT DOKUMEN PELAPORAN PPRA RS KE KPRA PUSAT
• LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN PRA DI RS KE KPRA PUSAT SETIAP AWAL TH
• MESKIPUN RS BARU MELAKSANAKAN KEGIATAN PRA KURANG DARI SATU
TAHUN, TETAP DILAPORKAN PADA BULAN JANUARI
• LAKUKAN WAWANCARA DENGAN
• DIREKTUR RS
• KETUA KOMITE/TIM PPRA
 WAWANCARA PPRA
PADA DOKTER
• DOKTER JAGA IGD
• MOHON DIJELASKAN BAGAIMANA PROSES DOKTER DALAM MEMBERIKAN
ANTIBIOTIK PADA PASIEN IGD
• APAKAH DOKTER DIBERI PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• APAKAH ADA PEMBATASAN BAGI DOKTER DALAM MEMBERIKAN
ANTIBIOTIK
• DPJP
• MOHON DIJELASKAN PEMAHAMAN DOKTER TENTANG PANDUAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK RUMAH SAKIT
• APAKAH DOKTER DILIBATKAN DALAM PROSES PEMBUATAN PPAB

KARS 28
 WAWANCARA PPRA
TIM PRA
• APOTEKER
• MOHON DIJELASKAN BAGAIMANA PELAKSANAAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK DI RS ANDA
• APAKAH ANDA HARUS SELALU MEMBERIKAN ANTIBIOTIK SESUAI RESEP DARI
DOKTER
• BAGAIMANA ANDA MELAKSANAKAN AUTOMATIK STOP ORDER
• TIM AUDIT/EVALUASI
• MOHON DIJELASKAN BAGAIMANA ANDA MELAKUKAN AUDIT KUANTITATIF DAN
KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• BAGAIMANA UPAYA MENINGKATKAN MUTU PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

KARS 29
 RINGKASAN
STANDAR PPRA 4
 RS HARUS MULAI MENERAPKAN
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP PROGRAM
(ASP)
PENATA GUNAAN ANTIBIOTIK
(PGA)
 STANDAR PROGNAS 4.1 - PPRA
Tim/Komite PRA melaksanakan kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba di RS.
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4.1

Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat
pelatihan PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit terdiri dari :
a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,
pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba
b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c) surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d)surveilans pola resistensi antimikroba e).
forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c). Pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi
terintegrasi
e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada
indikator mutu PMKP
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR
Rumah sakit menetapkan
4.1 dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
a) Penurunan kuantitas dan peningkatan kualitas penggunaan antibiotik di
RS
b) Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan resistensi
c) Penurunan insiden infeksi Mikroba multi resisten di RS
d) Peningkatan mutu penanganan infeksi secara multi-disiplin

Pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba resisten
sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil
extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten
lainnya. (Lihat juga PPI.6)
 ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA
1.Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba
dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R)
2.Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud
dan
tujuan. (D,W)
4.Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba
(D,W)
5.Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan.(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
STANDAR 4.1
ASPEK INDIKATOR MUTU
SKENARIO TELUSUR
PPRA 4.1
 PPRA 4.1 EP 1
• LIHAT SK PENETAPAN KOMITE/TIM PRA YANG DILENGKAPI DENGAN :
• PENETAPAN KETUA DAN SUSUNAN PENGURUS/ANGGOTA
• URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE/TIM PRA
• PEDOMAN KERJA KOMITE/TIM PRA

• KALAU SUDAH ADA SK PENETAPAN

• LENGKAP SKOR 10
• TIDAK LENGKAP, MINTA RS MELENGKAPI SELAMA MASA SURVEI, SKOR 10
• TIDAK ADA SK PENETAPAN KOMITE/TIM PRA, SKOR 0
 PPRA 4.1 EP 2

• LIHAT RENCANA KEGIATAN KOMITE /TIM PRA DALAM BENTUK :

• MATRIK KEGIATAN
• TIME LINE
• LIHAT LAPORAN KEGIATAN KOMITE/TIM PRA( LAP BULANAN)
• KEGIATAN SOSIALISASI PROGRAM PRA PADA STAF DAN PASIEN
• PENYELESAIAN BUKU PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK (PPAB)
• SURVEILANS (EVALUASI/AUDIT) PENGGUNAAN ANTIBIOTIK (KUANTITATIF & KUALITATIF)
• SURVEILANS (DATA EVALUASI) POLA RESISTENSI ANTIMIKROBA DI RS
• KEGIATAN FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI
• LAKUKAN WAWANCARA DENGAN
• KETUA KOMITE/TIM PRA
• PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
 PPRA 4.1 EP 3

• LIHAT DOKUMEN PROFIL INDIKATOR MUTU PPRA :

• SEBAGIAN DAPAT DILIHAT PADA PROFIL MUTU KOMITE PMKP
• SEBAGIAN LAGI DILIHAT PADA PROFIL MUTU KOMITE/TIM PRA
• PENETAPAN INDIKATOR MUTU MENGACU PADA PMK 8/2015
• LAKUKAN WAWANCARA DENGAN :
• DIREKTUR RS
• KETUA DAN ANGGOTA KOMITE/TIM PRA
• KETUA DAN ANGGOTA KOMITE PMKP
 PPRA 4.1 EP 4

• LIHAT DOKUMEN LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRA :

• LAPORAN SURVEILANS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
 DATA AUDIT KUANTITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
 DATA AUDIT KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• LAPORAN SURVEILANS MIKROBA RESISTEN
• LAPORAN KEGIATAN FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI (FORKIT)
• LAKUKAN WAWANCARA DENGAN :
• DIREKTUR RS
• KETUA DAN ANGGOTA KOMITE/TIM PRA
• KETUA DAN ANGGOTA KOMITE PMKP
 PPRA 4.1 EP 5
• LIHAT DOKUMEN LAPORAN REALISASI PROGRAM KOMITE/TIM PRA
• LAPORAN REALISASI PROGRAM TRIWULAN
• LAPORAN REALISASI PROGRAM SEMESTER
• LAPORAN REALISASI PROGRAM PRA TAHUNAN
 Evaluasi Penggunaan
Antibiotik Di Rumah
Sakit
Audit “Kuantitatif “
(DDD)

Multiple

reviewe
r
Audit “Kualitatif”
(Metode Gyssens)

50
DATA SURVEILANS MIROBA
RESISTEN
 DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI
KARS Dikelola oleh RS
SISMADAK
Sistem Manajemen Dokumen SIKARS
http://akreditasi.kars.or.id
• Dokumen (Tersimpan di Server
RS) Standar Instrumen Penilaian • Data Rumah Sakit
• Indikator Mutu (IMUT) Benchmark IMUT
• Data Surveior
• Profil RS • Pelaporan Hasil Survei,
• Laporan IKP (Insiden Keselamatan Rekomendasi
Pasien) • Penjadwalan Survei
1. Pelaporan IMUT
Bulanan
Sinkronisasi Data IMUT 2. Pelaporan IKP
SIRSAK ReDOWSKo
• Data Pasien Sistem Informasi RS
• Data PPA (Profesional Pemberi SEP - VClaim
Asuhan) BPJ
• Rekam Medis (Asesmen Awal S
+ E-Klaim
Ulang) InaCBG
• Asuhan Terintegrasi: Medis,
Keperawatan, Gizi, Farmasi Webinar
• Inventori Obat dan Alat
Penunjang
 ReDOWSK
APLIKASI
o ANDROID
ALAT KERJA SURVEIOR
PENCATATAN IMPLEMENTASI SECARA OBYEKTIF
BOLEH JUGA DIGUNAKAN OLEH RUMAH SAKIT

KARS 53
CONTOH SKORING/LAPORAN
 SEKIAN
TERIMA
KASIH

. KARS 61