Laporan Kasus

Hari/Tanggal : Kamis/ 30 April 2020

Dokter Jaga : Adip-Metri
Konsultan : Dr. dr. Bestari Jaka Budiman, Sp.THT-KL (K), FICS

Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil
Padang
 Identitas Pasien
Laki-laki, 44 tahun

Keluhan Utama
Pasien dikonsulkan dari Bagian Ilmu Bedah dengan
diagnosis vulnus penetran et regio Colli
 Anamnesis
Pasien dikonsulkan dari Bagian Ilmu Bedah dengan
diagnosis vulnus penetran et regio colli dan
direncanakan untuk eksplorasi luka dan repair trakea
bila terpapar serta Esofagoduodenoskopi untuk join op
dengan bagian THT untuk tindakan bronkoskopi
 Anamnesis
Sebelumnya pasien berkelahi di tempat kerjanya dan
mendapat luka tusuk oleh temannya dengan sebuah
besi di leher kiri yang tembus hingga ke leher kanan 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien kemudian
dibawa ke klinik terdekat dan mendapat jahitan pada
luka di lehernya. Pasien lalu dirujuk ke RSUD Solok
Selatan, mendapat terapi IVFD asering, injeksi viccillin,
Injeksi ranitidin, drip ketorolak dan injeksi tetagam.
Pasien kemudian dirujuk ke RSUP Dr. M Djamil Padang
 Anamnesis
Nyeri dan sukar menelan ada, pasien tidak bisa makan
dan minum sejak 1 hari yang lalu
Nyeri dan sukar menggerakkan leher ada sejak 1 hari
yang lalu
Nyeri dan sukar membuka mulut tidak ada
Air liur terkumpul di mulut ada
Air liur bercampur darah tidak ada
Batuk bercampur darah tidak ada
 Anamnesis
Sesak nafas tidak ada
Suara serak tidak ada
Keluar darah dari luka di leher tidak ada
Demam, batuk dan pilek tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis kooperatif
TD : 130/90 mmHg
N : 90 x/min
RR : 20 x/min
SpO2 : 98 %
T : 36.5oC
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Inspeksi : pergerakan simetris, retraksi (-)
Auskultasi : stridor (-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Status Lokalis THT
Telinga
Kanan
Liang telinga lapang, membran timpani utuh, refleks
cahaya (+)

Kiri
Liang telinga lapang, membran timpani utuh, refleks
cahaya (+)
 Status Lokalis THT
Hidung
Kavum nasal kanan
Kavum nasal lapang, konka inferior dan konka media
eutrofi, septum deviasi (-), sekret (-)

Kavum nasal kiri

Kavum nasal lapang, konka inferior dan konka media
eutrofi, septum deviasi (-), sekret (-)
 Status Lokalis THT
Tenggorok
Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1
tenang, dinding posterior faring tenang

Laringoskopi indirek
Epiglotis dan aritenoid tenang, plika vokalis dan plika
ventrikularis pergerakan simetris, rima glottis
terbuka, sinus piriformis standing sekresi (+/+)
 Status Lokalis THT
Regio colli dekstra
Edema (+), hiperemis
(+), tampak luka sudah
dijahit sepanjang 1cm,
krepitasi (+), nyeri tekan
(+)
 Status Lokalis THT
Regio colli sinistra
Edema (+), hiperemis
(+), tampak luka sudah
dijahit sepanjang
1,5cm, krepitasi (+),
nyeri tekan (+)
Foto Pasien
 Laboratorium
Hb : 16,9 g/ dl PT : 12,2 detik
Leu : 22.850/ mm3 APTT : 26,5 detik
Ht : 48 % GDS : 88 mg/dL
Tromb : 169.000/ mm3 Ur : 26 mg/dl
Basofil : 0 Cr : 0,8 mg/dl
Eosinofil : 1 Na : 138 mmol/ l
Neutrofil segmen : 88 K : 3,5 mmol/ l
Limfosit :5 Cl : 108 mmol/ l
Monosit : 6

Hasil : Leukositosis dengan neutrofilia shift to the right

Rontgen Cervical AP/Lat
Rontgen Thorax
 Dignosis Kerja
Diagnosis • Vulnus penetran et regio colli
kerja • Suspek trauma laring
ICD 10 • Puncture wound without foreign body of
unspecified part of the neck, initial
encounter (S11.93XA)
• Other specified injuries of larynx, initial
encounter (S19.81XA)
 Tatalaksana
Saat ini tidak memungkinkan untuk dilakukan Fiber Optic
Laryngoscopy
Anjuran CT scan Laring / trakea
Observasi 24 jam, perhatikan tanda-tanda obstruksi
jalan nafas atas, Head up 30°
Jika TS bagian Bedah meminta untuk bronkoskopi rigid,
jadwal sesuai TS Bedah
Jika sudah ada jadwal operasi, konsul sub bagian laring
faring untuk join op
 Bagian Ilmu Bedah
A/ Vulnus Penetran regio cervical zone I-II
Suspek ruptur trakea esofagus dengan airway
stabil

P/ O2 3 liter/menit
Rawat HCU Bedah
Observasi airway, hemodinamik, perluasan
emfisema subkutis
Debridemen dan rawat terbuka luka tusuk
 Bagian Ilmu Bedah
P/ Injeksi seftriaxone 2x1 gr (IV)
Injeksi metilprednisolon 3x125 mg (IV)
Injeksi omeprazol 2x40 mg (IV)
Paracetamol infus 3x1 gr (IV)
Diit MC per NGT
Esofagogastroduodenoscopi elektif
IVFD tutofusin 8jam/kolf
 Bagian Pulmonologi
A/
- Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda ke arah ODP
atau PDP dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
laboratorium darah
- Vulnus penetran regio colli

P/ Terapi sesuai TS Bedah

Terima Kasih
Algoritma
Algoritma
 Follow Up Bagian Ilmu Bedah
30-4-2020
A/
- Vulnus penetran regio Colli Zone I-II
- Suspek ruptur trakea esofagus dengan airway stabil
P/
- Rawat terbuka luka
- Diet MC full per NGT
- Acc pindah ROI
- HOB 30°
- Awasi KU/VS/Emfisema
 Follow Up Bagian Ilmu Bedah
30-4-2020
P/ IVFD tutofusin 8jam/kolf
Injeksi seftriaxone 2x1 gr (IV)
Injeksi metilprednisolon 3x125 mg (IV)
Injeksi omeprazol 2x40 mg (IV)
Paracetamol infus 3x1 gr (IV)
 Follow Up Bagian Ilmu Bedah
4-5-2020
A/
- Vulnus penetran regio Colli Zone I-II
- Suspek ruptur trakea esofagus dengan airway stabil
P/
- Diet MC full per NGT
- Awasi KU/VS
- IVFD tutofusin 8jam/kolf
- Injeksi seftriaxone 2x1 gr (IV)
- Injeksi metilprednisolon 3x125 mg (IV)
- Injeksi omeprazol 2x40 mg (IV)
- Paracetamol infus 3x1 gr (IV)