INSUFICIENCIA

CARDIACA CRÓNICA
TRATAMIENTO MÉDICO
Mauricio Moreno Aguilar
R1 Geriatría
Octubre 2010
OBJETIVOS DE LA CLASE
 Describir aspectos epidemiológicos y
fisiopatológicos de la falla cardiaca
 Enunciar los principales métodos diagnósticos
 Mencionar los tratamientos médicos actuales
y emergentes

2
VIÑETA CLÍNICA (1)
 Mujer de 74 años, analfabeta funcional, ama
de casa, viuda desde hace 12 años. Vive con
hija de 52 años dedicada a labores del hogar.
Depende económicamente de ayuda
gubernamental (aprox. 800 pesos) y de su
yerno (vendedor de seguros)
 ABVD 6/6, AIVD 3/8 (no transporte,
medicamentos, finanzas, compras ni cocina)
 Sin queja de memoria, ánimo ni sueño. Niega
caídas recientes.

3
VC(2)
 Diabetes tipo 2, 1992 (HbA1c 6.8%):
 Retinopatía diabética proliferativa, ha recibido LASER en
3 ocasiones (la última hace 4 años). Actualmente con
ceguera legal en OD y visión 20/40 en OI
 Insuficiencia renal KDOQI 3 con microalbuminuria
 Neuropatía diabética periférica
 Hipertensiónarterial sistémica, 1987
 Dislipidemia mixta (LDL 90, HDL 40, Trig 188),
2008

4
VC (3)
 Cardiopatía isquémica/ ICC CF II, 2008
 IAMSEST en cara anterior
 Último ecocardiograma en 2009 con IM ligera, DLAo con
insuficiencia moderada, HVI, PSAP 22, ritmo sinusal y FEVI
35%
 Refiere como único síntoma disnea al subir
un piso de escaleras y caminar 200mts.
 EF. TA 140/90, FC 72x´, FR 22, SpO2 94%
 Sin IY, Soplo diastólico eyectivo in crescendo en
borde esternal derecho 3/6, edema de MIs con
fóvea hasta debajo de la rodilla. Resto irrelevante.
 IMC 22.7

5
 ¿Qué factores no modificables contribuyen a
la ICC de esta paciente?
A. Género
B. Edad
C. Raza
D. Complexión

6
 Por el patrón ecocardiográfico, ¿Qué tipo de
insuficiencia cardiaca tiene la paciente?
a. Izquierda con FEVI normal
b. Derecha
c. Izquierda con FEVI anormal
d. Global

7
DEFINICIÓN
 Síndrome consecuencia de alteraciones
anatómicas y/o funcionales que resultan en
una disminución de la capacidad ventricular
para el llenado o efecto de bomba.
 Se relaciona con una peor funcionalidad,
calidad de vida y mayor mortalidad a 5 años.

Clin Geriatr Med 23 (2007) 11–30

Lancet 2005; 365: 1877–89

8
PREVALENCIA DE ICC EN
DISTINTAS POBLACIONES Y FEVI

Lancet 2005; 365: 1877–89

9
ICC INCIDENTE POR RAZA Y
GÉNERO. ESTUDIO ABC

Edad media 73.6

Arch Intern Med. 2009; 169(7): 708–715

10
ALGUNAS CIFRAS DE LA ICC
 1-2% de la población general
 8-10% de los casos nuevos es en >70 años
 66% de los casos nuevos son >65 años en EUA y
aprox. Un 88% en la UE
 Hospitalización por ICC descompensada,
Sobrevida media de 3 años
 Costo anual de la enfermedad
 EUA, $33´000,000,000 USD

Clin Geriatr Med 23 (2007) 1–10

Lancet 2009; 373: 941–55
Arch Intern Med. 2009; 169(7): 708–715

11
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
 Cardiopatía isquémica, princ. etiología
 Cambios normales del envejecimiento + Daño
inicial sistémico o local
 Desequilibrio energético cardiaco
 Términos a considerar:
 Trastorno hemodinámico
 Trastorno neurohormonal
 Síndrome inflamatorio

N Engl J Med 2007;356:1140-51

Lancet 2009; 373: 941–55

12
N Engl J Med 2010;362:228-38

13
FISIOPATOLOGÍA DE LA FALLA
CARDIACA

Mayo Clin Proc. 2010;85(2):180-195

14
SUBTIPOS DE FALLA CARDIACA
 Falla cardiaca diastólica
 Más común en mujeres
 Prevalencia de hasta 50% a los 70 años
 Síntomas y signos
 FEVI > 50%

 Falla cardiaca sistólica

FEVI menor de 40%
Síntomas y signos
Sin predilección por género

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

15
ETAPAS CLÍNICAS DE LA FALLA
CARDIACA NYHA

N Engl J Med 2010;362:228-38.

16
ETAPAS CLÍNICAS DE LA FALLA
CARDIACA ACC/AHA

N Engl J Med 2010;362:228-38.

17
 ¿En que estadio de la clasificación de NYHA y
de ACC/AHA se halla la paciente?
a. Clase II-B
b. Clase III-C
c. Clase II-C
d. Clase III-B

18
DIAGNÓSTICO Y CUADRO
CLÍNICO
 Cuadro clínico
 Disnea, fatiga, edema MIs, etc. Poco específicos
 Otros como DPN, Ortopnea, S3, IY, etc. Poco
sensibles
 Auxiliares diagnósticos
 Ecocardiograma
 EKG
 Rx de tórax
 Pro-BNP

Lancet 2005; 365: 1877–89

Lancet 2009; 373: 941–5

19
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 EPOC
 Hipotiroidismo
 IRC
 Insuficiencia venosa
 Efectos de fármacos
 Glitazonas
 CCB

Lancet 2005; 365: 1877–89

N Engl J Med 2010;362:228-38

20
 TRATAMIENTO MÉDICO

1. Mejorar Síntomas y calidad de vida

2. Retrasar o revertir la progresión de la

disfunción cardiaca

3. Reducir la mortalidad

21
VC (4)
 Laboratoriales últimos: K 4.1, Na 138, Cl 104,
CO2 24, Cr 0.9 (Dep 44ml/min), Hb 15.4, Alb
3.8. EGO con trazas de proteínas. ASTy ALT
normales.
 En tratamiento con:
 MTF/GBD (850/2.5) 1-1-0
 Atenolol 50-0-0
 Simvastatina 0-0-20 (días alternos)
 Pregabalina 0-0-75
 Aspirina 100-0-0

22
 ¿Qué manejo inicial recomiendas en este
caso para aliviar síntomas?
a. Agregar diurético de Asa + IECA
b. Agregar diurético de Asa+ BB
c. Agregar diurético de Asa + Espironolactona
d. Agregar diurético de Asa

23
DIURÉTICOS EN ICC
 Recom. I B
 1ª linea para Sx de congestión pulmonar y de
sistema venoso
 Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
 Tiazida + D. de Asa en edema refractario
 Vigilar azoados y electrolitos 1-4 semanas
posterior a inicio

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
24
DIURÉTICOS EN ICC
CONSIDERACIONES
 Dosis única 10-40mg Furosemide o
equivalente
 Hipokalemia/Hipomagnesemia
 Hiponatremia
 Hiperuricemia
 Deshidratación
 Respuesta inadecuada
 Deterioro renal

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97

25
 ¿En que pacientes está indicado el uso de
bloqueadores de aldosterona?
a. Todas
b. Clase I y II
c. Clase II y III y IV
d. Clase III y IV

26
27
SOBREVIDA CON ESPIRONOLACTONA
NYHA III-IV

N Engl J Med 1999;341(2):709-17

28
BLOQUEADORES DE
ALDOSTERONA
 Recom. I B
 FEVI < 35%
 Síntomas moderados-severos (NYHA III y IV)
 Disminuye hospitalizaciones y mortalidad en
un 35 y 30%, respectivamente
 Hiperkalemia hasta en 20%
 Ginecomastia ó dolor local en 10%
 Después de BB y IECA ó ARB

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

N Engl J Med 1999;341(2):709-17
J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
29
N Engl J Med 2004;351:543-51

30
PRESCRIPCIÓN DE
ESPIRONOLACTONA

N Engl J Med 2004;351:543-51

31
HOSPITALIZACIONES POR
HIPERKALEMIA

N Engl J Med 2004;351:543-51

32
MORTALIDAD ASOCIADA A
HIPERKALEMIA

N Engl J Med 2004;351:543-51

33
BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA
CONSIDERACIONES

 Revisión de función renal y ES, 1 a 4 semanas

después de iniciar Tx
 Contraindicado si Cr >2.5mg/dL (DCr <30ml/min)
 Dosis inicial de Espironolactona: 12.5mg
 Contraindicado con K > 5.0 mmol/L
 No se recomienda con IECA/ARB ni con
ahorradores de potasio

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
34
 ¿Qué IECA iniciarías en esta paciente?
a. Enalapril 2.5mg x 2
b. Enalapril 10mg x 2
c. Captopril 25mg x 3
d. Ramipril 5mg du

35
IECAS
 Recom. I A
 FEVI < 40% independientemente de los
síntomas ó clase funcional
 Mejora la función ventricular y síntomas
 Disminuye la prod. De ATII
 Incrementa prod. De Bradicininas
 Disminución en mortalidad total (27%), CV y
en tasa de hospitalizaciones
 NNT - 7

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
36
37
MORTALIDAD CON ENALAPRIL

38
IECA
CONSIDERACIONES
 Contraindicaciones
 Historiade angioedema (4%)
 Ef. Adversos: Tos (8-12%), hiperkalemia y
deterioro función renal (12%), hipotensión (13%)
 Dosis inicial
 Enalapril2.5mg x 2, hasta 10-20mg x 2
 Incrementar la dosis lentamente
 Control de Cr y ES en 1-4 semanas

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97

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 Es una contraindicación para empleo de
Bloqueadores Beta, excepto:
a. BAV de 2º grado
b. FC < 50 lpm (Sinusal)
c. EPOC
d. Sx de Seno enfermo

40
BLOQUEADORES BETA
 Recom. I A
 Presencia de síntomas y FEVI < 40%
 NYHA II-IV
 Asintomático en el periodo pos IAM
 2ª línea después de IECA/ARB
 Menor mortalidad total (34%), mortalidad CV
y tasa de hospitalizaciones (36%)
 NNT - 23

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
41
MORTALIDAD CON METOPROLOL
CR/XL MERIT-HF

Mortalidad total
Mortalidad CV
Muerte súbita
Muerte por ICC

 Dosis inicial 12.5-25mg/d

 Alcanzar dosis máxima tolerada ó 200mg/día

Lancet 1999; 353: 2001–07

42
BB EN ANCIANOS CON ICC

> 70

Clinical Interventions in Aging 2008:3(1) 55–70

43
BLOQUEADORES BETA
CONSIDERACIONES
 Contraindicaciones
 Asma ó EPOC no son contraindicaciones
 BAV de 2º ó 3er grado ó FC < 50 lpm
 Sx de seno enfermo (a menos que tenga MCP)
 “Start low, Go slow”
 Revisiones cada 2-4 semanas
 Ef. Adversos: Hipotensión Sx, Bradicardia ó
empeoramiento de ICC

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97

44
 ¿Qué ARB NO está aprobado para pacientes
con ICC?
a. Candesartan 4mg du
b. Losartan 25mg du
c. Valsartan 20mg x 2

45
ARB
 Recom. I A
 FEVI < 40%
 NYHA II-IV
 Síntomas a pesar de IECA + BB
 Evidencia: Val-HEFT, CHARM-Added
 Menor mortalidad CV, 16%
 Menor hospitalización, 17-24%
 Mejoría de síntomas y QOL

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97

46
ARB
CONSIDERACIONES
 Contraindicación relativa en pacientes con
IECA + Espironolactona
 Dosis inicial
 Candesartan 4-8mg du
 Valsartán 20-40mg x 2
 Losartan NO está recomendado aún para ICC
(ELITE II)

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97

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 En caso de intolerancia a IECA y a ARB, ¿Qué
opción se puede emplear en la paciente?
a. Prazosina 2mg x 3
b. Amlodipino 5mg du
c. Dinitrato de Isosorbide 40mg x 3
d. Hidralazina 37.5mg x 3
e. Alguna combinación de las anteriores

48
HIDRALAZINA/DINITRATO DE
ISOSORBIDE
 Recom. IIa B
 FEVI < 40%
 NYHA II-IV
 2ª después de IECA, ARB, BB y Bloq. de
Aldosterona
 Alternativa a IECA ó ARB
 Altas dosis: H– 225mg y DNIS-120mg

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

Circulation 2007; 115:1747
J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
49
HIDRALAZINA/ISOSORBIDE
V-HEFT. CONSIDERACIONES
 Más efectivo que placebo
 Menor disminución de mortalidad comparado
con IECA
 Ascendencia afroamericana
 Pobre apego por Ef. Adversos
 Cefalea
 Mareo/Hipotensión ortostática
 Nausea
 Síndrome similar a Lupus
European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
N Engl J Med 2004; 351:2049
J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
50
 En caso de no tener mejoría en sus síntomas
¿Qué agregarías a esta paciente?
a. Impregnación con digoxina 0.25mg/día, por
una semana y luego 0.125mg/día
b. Digoxina 0.25mg/día
c. Digoxina 0.125mg/día

51
DIGOXINA
 Recom. I C (ICC y FA); IIa B (ICC)
 FEVI < 40%, útil para control de FC además
de BB en FA
 FEVI < 40%, además de IECA y BB
 En ritmo sinusal no se requiere digitalización
 En ancianos se prefiere emplear dosis bajas
 Medir concentraciones en situaciones
específicas

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62(3): 323–329
J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
52
DIG-TRIAL. DIGOXINA VS
PLACEBO

N Engl J Med 1997;336:525-33

53
DIGOXINA. CONCENTRACIÓN
BAJA VS ALTA

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 March ; 62(3): 323–329

54
DIGOXINA
CONSIDERACIONES
 Efectos adversos
 Nausea, trastornos visuales, arritmias, bloqueo
AV
 Contraindicaciones
 BAV 2º ó 3er grado sin MCP
 Hx de intolerancia a digoxina
 Dosis inicial
 0.0625 a 0.125mg/d
 Evitar concentraciones > 0.9ng/mL en viejos

European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97
55
ANTICOAGULACIÓN EN ICC
 Recom. I A
 INR 2-3 en presencia de FA
 Recom. IIa C
 Presencia de trombo intracardiaco
 Imagen de contraste espontáneo en el
ecocardiograma
 FEVI < 35%

J Cardiac Failure 2010;16(6):e73-97

56
ESTATINAS EN ICC
 Aún no hay un consenso de su utilidad
 Exclusión de Pax con ICC
 CORONA
 5,011 pacientes con edad media de 73 años
 Rosuvastatina Vs Placebo RCT
 NYHA II - IV
 Reducción en tasa de hospitalizaciones por ICC
(p=0.007)
 Sin efecto en mortalidad total ni CV
 Buena tolerancia

N Engl J Med 2007;357:2248­61.

57
VC
 6 meses después de su valoración inicial la
paciente se hallaba asintomática en Clase
NYHA I, sin edema de MIs ni disnea.
 Sus niveles de digoxina fueron de 0.5ng/dL a
la dosis de 0.125mg/día

58
 1. DIURÉTICO hasta control de síntomas
2. IECA/ARB ajustar dosis óptima
3. Beta Bloqueador

PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS
SI
4. Agregar Espironolactona ó ARB NO
En afroamericanos considerar H/DNIS

PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS

SI NO

QRS >
120mseg
SI NO

CRT-D ó CRT-P 5. Considerar DIGOXINA

Adaptado de: N Engl J Med 2010;362:228-38

59
TERAPIAS NUEVAS

60
IVABRADINA. SHIFT
 FC > ó < 70 lpm, como predictor de mortalidad
 Inhibidor selectivo de corriente If del nodo
sinusal
 Efecto únicamente en FC
 6,505 RCT
 Edad promedio 60.7
 NYHA II – IV

Lancet 2010; 376: 875–85

61
IVABRADINA VS PLACEBO EN
TASA DE HOSPITALIZACIONES

Lancet 2010; 376: 875–85

62
 INHIBIDORES DE RENINA
 ALOFT
 Aliskeren/IECA + BB (n=156) Vs Aliskeren/Placebo
(n=146)
 NYHA II-IV
 Nt-Pro BNP > 100 pg/mL
 Niveles de nt-Pro BNP inferiores a los 3 meses en grupo
aliskeren
 Pendiente aún efecto sobre mortalidad y
hospitalización

Circ Heart Fail 2008; 1:17-24

63
CONCLUSIONES
 La insuficiencia cardiaca es un problema de salud
pública
 No hay un herramienta diagnostica ideal, por lo
que hay que es necesario integrar datos clínicos,
de laboratorio y de gabinete para el mismo
 El tratamiento actual, instaurado de manera
oportuna logra disminuir la tasa de
hospitalizaciones, mortalidad y mejora
capacidad de ejercicio
 Nuevos fármacos se encuentran en desarrollo con
resultados prometedores

64
 “Of the terrible doubt of appearances,
Of the uncertainty after all–that we may be deluded . .”
—Leaves of Grass,Walt Whitman

65