Anda di halaman 1dari 66

Patologi tiroid

Hendy Buana Vijaya

dr. Sasongko Hadi Priyono Sp. B(K) Onk


Tiroid
• Kelenjar thyroid mempunyai berat rata-
rata 15 sampai 20 gram (dewasa)
berbentuk konveks pada bagian anterior
dan konkaf pada bagian posterior.
• Organ lain yang berdekatan adalah
trachea, oesophagus, N. laryngeus
recurrent serta carotid sheat.
• Kelenjar parathyroid dapat dibedakan
dengan jaringan sekitarnya karena
berwarna putih keabu-abuan, besarnya
6 x 3,5 x 1,5 mm dengan berat sekitar
35 mg
Embriolog
i
• First endocrine gland to appear in
embryonic development
• Begins to develop ~24 days in the thyroid
diverticulum
• Descends into the neck and passes
anteriorly to hyoid and laryngeal cartilages
• For a time is connected to tongue by
thyroglossal duct
• Assumes definitive shape and final location
by 7 weeks gestation, and the thyroglossal
duct disappears
• Initially consists of solid mass of
endodermal cells, which are broken up
into network of epithelial cords by invasion
of surrounding vascular mesenchyme 
lumen forms  colloid forms by 11th week
and thyroid follicles are formed, and
synthesis of hormones commences
Anatomy
Anatomi
Anatomi
Limfatik
Fisiologi
• TSH akan merangsang sintesa dan
sekresi thyroid, dan sekresi TSH
dipengaruhi oleh mekanisme
umpan balik negatif (negative
feedback) yang langsung ke
Hypophyse oleh konsentrasi
hormon thyroid bebas dalam darah
• pelepasan TSH diinduksi oleh TRH
(Thyroid Releasing Factor) yang
dihasilkan oleh Hypothalamus.
• Sekresi TSH dihambat oleh
tingginya hormon thyroid dalam
sirkulasi dan sekresi TSH akan
meningkat bila hormon dalam
darah menurun.
Hypothalamic-
pituitary-thyroid
hormone axis

• Sebagian besar hormone


tiroksin (T4) berikatan
dengan protein : TBG (70%),
TBPA (10%) dan Albumin
(20%)
• Tiroksin yang tidak berikatan
(FT4) proporsinya hanya 0,1
% T4 total dan free T3 (FT3)
hanya 0,3 % T3 total
Histologi
• Functional units are follicles –
responsible for synthesis and
secretion of T 3 and T4
• Occasional scattered “clear
cells”/parafollicular cells/“C
cells” produce and secrete
calcitonin
• Colloid is the secretory
product of follicular cells
Fungsi kelenjar tiroid
• Perkembangan otak janin & maturasi rangka
• Inotropik positif & kronotropik pada jantung
• Meningkatkan motilitas saluran cerna
• Meningkatkan glikogenolisis, glukoneogenesis di hati,
absorbsi glukosa di usus, dan sintesis serta degradasi dari
kolesterol
• Meningkatkan konsumsi oksigen, BMR, & produksi panas
Patologi kelenjar tiroid
Thyrotoxicosis
• Thyrotoxicosis adalah keadaan hipermetabolik yang
disebabkan peningkatan kadar T3 dan T4 bebas
• Seringkali disebabkan karena hiperfungsi kelenjar tiroid
 hipertiroidisme
• Dapat juga disebabkan karena peingkatan pelepasan
hormone tiroid contoh thyroiditis
Hyperthyroidis
m
• Peningkatan kadar hormon
tiroid dalam darah
• 3 bentuk hipertiroidi :
• Hiperplasia kelenjar tiroid
difus yang berhubungan
dengan GRAVE'S DISEASE
(80%)
• Goiter Multinodular
hiperfungsional
• Adenoma hiperfungsional
dari tiroid
Thyroid
storm
• Adanya onset mendadak dari
hipertiroidisme berat yang
mengancam nyawa yang
disebabkan adanya pelepasan
hormone troid dalam jumlah besar
secara mendadak
• Dapat terjadi pada saat infeksi,
pembedahan atau penghentian
hormor tiroid
• Demam, takikardia, hiperteni,
gangguan CNS dan gangguan GI
• Gagal jantung, hipotensi, syok
Hypothyroidism

• Suatu keadaan
dimana kadar
hormon tiroid
dalam plasma
menurun dapat
disebabkan
gangguan structural
atau fungsional
Clinical features
Kelainan pertumbuhan
• Hipotiroid kongenital Patologi
• Ductus tyroglossus
kelenjar tiroid
Hipertrofi dan hyperplasia
fungsional
• Struma toksis
• Struma non toksik

Inflamasi
• Akut
• Kronis

Neoplasma
• Jinak
• Ganas
Kelainan
pertumbuhan
Hipotiroi
• Kelenjar tiroid
d ektopik
kongenita • Hipoplasia kelenjar
l tiroid
• Agenesis kelenjar
Thyroglos • Embriologi
tiroid
sal duct
cyst
Thyroglossal
duct cyst
• Kista duktus tiroglosus paling sering
dijumpai pada anak-anak, namun
dapat juga dijumpai pada
orang dewasa.
• Epidemiologi laki : perempuan : 1 1
• Area perbatasan, berdiferensiasi
antara dua epitel (rupture) pada
minggu ke 6.
• USG, FNAB
• Penatalaksanaan berupa eksisi seluruh
kista dan saluran ductus tiroglosus
sampai foramen sekum pada dasar
lidah.
Hipertrofi dan • Struma toksik, terbagi menjadi 2
jenis :
hyperplasia • Endogenous Hyperthyroidism :

fungsional • Diffuse goiter atau Basedow’s (Grave’s) disease


• Toxic nodular atau Basedowi form goiter
• Congenital neonatal hyperthyroidsm
• Toxic adenoma atau Plummber’s desease
• Struma non toksik, karena • Hyperthyroidisme dalam bentuk thyroiditis
kekurangan yodium • Hyperthyroidisme dalam bentuk adenoma
maligna kelenjar thyroid
• Simple goiter • Hyperthyroidisme yang disebabkan tumor-
tumor maligna dari “appendeges” (struma
• Struma endemis ovarii)

• Colloid struma • Paraneoplastic hyperthyroism (dystrophic


teratomatous thyroid tissue.
• Exogenous Hyperthyroidism :
• Disebabkan oleh karena pemberian Tiroksin
atau T3
• Disebabkan oleh pemberian TSH
• Disebabkan oleh pemberian yodium
Goiter (Struma non toksik)
• Pembesaran kelenjar tiroid atau Goiter adalah salah satu manifestasi penyakit tiroid yang
paling sering
• Goiter difus dan Multinodular menunjukkan adanya gangguan sintesis hormone tiroid
yang seringkali disebabkan dari defisiensi iodine dalam diet
• Penurunan sintesis hormon tiroid menyebabkan kenaikan kompensasi kadar TSH serum ,
yang pada akhirnya , menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia sel folikel tiroid dan
kemudian menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid .
• Peningkatan kompensasi dalam massa fungsional kelenjar mampu mengatasi kekurangan
hormon , memastikan keadaan meabolik eutiroid di sebagian besar individu .
• Tingkat pembesaran tiroid sebanding dengan tingkat dan durasi kekurangan hormon
tiroid .
Diffuse nontoxic (simple)
goiter
• Menyebabkan pembesaran seluruh kelenjar tanpa menghasilkan nodularitas .
Karena folikel membesar diisi dengan koloid  koloid giter
• Gangguan ini terjadiendemik dan sporadis
• Goiter endemik terjadi di wilayah geografis di mana tanah, air , dan pasokan
makanan mengandung tingkat rendah yodium . Endemik Istilah yang
digunakan ketika goiter hadir di lebih dari 10 % dari populasi di suatu wilayah
tertentu
• Goiter sporadis terjadi lebih jarang daripada Goiter endemik . Lebih sering
pada perempuan,puncak pada pubertas atau dalam kehidupan dewasa muda.
• Dapat disebabkan oleh beberapa kondisi , termasuk konsumsi zat yang
mengganggu sintesis hormon tiroid
Endogenous
Hyperthyroidism
Grave’s disease

• Penyebabnya diduga autoimun


• Klinis trias goiter :
1. Hyperthyroidi  pembesaran
tiroid difus
2. Exophtalmus
3. Pretibial myxedema.
• bruit  vaskularisasi meningkat.
• lemah, banyak berkeringat, gugup,
jantung berdebar-debar, cepat lelah,
• laboratorium ditemukan uptake yodium
meningkat (45 – 90), BMR meningkat
(+35 sampai +70).
• Puncak usia 20-40 tahun
• Wanita: Pria = 10:1
Graves disease
Inflamasi

• Streptokokus
Akut • Stapilokokus

• TBC
Kronis • Hashimoto’s struma
• Riedel struma
Inflamasi
Inflamasi dari kelenjar tiroid, Manifestasi Infeksius Tiroiditis ;
klinis mulai dari penyakit akut dengan
yyeri pada kelenjar tiroid Akut (supuratif) : Stapfilokokus,
Streptokokus
Faktor risiko :
• Mengalami infeksi saluran pernapasan Subakut
• Berusia 5–12 tahun Kronis : TBC, Syphilis,
• Mengalami cacat bawaan lahir, seperti
fistula sinus piriformis
• Memiliki kekebalan tubuh yang rendah
akibat HIV/AIDS, kemoterapi, atau • Tiroiditis Granulomatosa
mengonsumsi obat imunosupresan, seperti
kortikostreoid • Tiroiditis Riedel
• Pernah atau sedang menderita kanker tiroid • Tiroiditis Limfositik kronis
Granulomatous thyroiditis
(Tiroiditis sub akut – de
Quervain’s thyroiditis)
• Diakibatkan infeksi virus • Self limiting’
(kemungkinan Mumps).
• 10% kasus tiroid yang
• Gejala  nyeri pada leher, sangat nyeri dan dapat
lemah badan, disertai hipertiroid.
• Tanda  pembesaran ireguler • Terapi spesifik untuk kasus
dan keras, dari satu atau akut dengan nyeri hebat 
kedua lobus tiroid. Prednison 10-20 mg/hari,
• Laboratorium  Peningkatan selama 7 hari. Dosis
LED dan hilangnya antibodi diturunkan bertahap sampai
tiroid. 1 bulan
• Tes fungsi tiroid  T4 serum
dapat tinggi, ataupun normal.
Tiroiditis Riedel
• Sekitar 0.5 % dari seluruh goiter
• Jaringan tiroid digantikan dengan jaringan fibrotik
yang menginfiltrasi kapsel mencapai otot disekitarnya,
jaringan ikat paratrakheal, dan selubung karotis
• Berhubungan dengan fibrosis retroperitoneal dan
mediastinal atau penyakit kolagen
• Unilateral atau bilateral, keras & terfiksir
• Diferensial diagnosis dengan karsinoma analastik
hanya dapat dilakukan dengan biopsi
Tiroiditis Limfositik kronis
(Hashimoto’s)
• Perubahan jaringan tiroid  jaringan lymfoid
• Sering pada wanita (pria:wanita=1:10-20)
• Usia 30 – 50 thn
• Pemeriksaan fisik: pembesaran difus, kenyal, lobulated
• Thyroid-associated ophthalmopathy jarang
Neoplasma Thyroid
• Nodul soliter, secara umum, lebih mungkin menjadi neoplastik dari nodul
multiple
• Nodul pada pasien yang lebih muda lebih mungkin untuk menjadi neoplastik
•  Nodul pada laki-laki lebih mungkin untuk menjadi neoplastik daripada
orang-orang pada wanita.
•  Riwayat pengobatan radiasi pada kepala dan leher dikaitkan dengan
peningkatan insiden keganasan tiroid.
• Nodul Fungsional yang mengambil yodium radioaktif dalam studi pencitraan
(nodul panas) secara signifikan lebih mungkin jinak daripada ganas.
Adenoma
• Adenoma tiroid  massa diskrit, soliter, yang berasal dari epitel
folikularadenoma folikuler.
• Secara klinis, adenoma folikuler bisa sulit untuk dibedakan dengan nodul
dominan hiperplasia folikel dari karsinoma folikuler.
• Secara umum, adenoma folikuler bukan lesi awal untuk karsinoma;
• Meskipun sebagian besar dari adenoma yang nonfungsional, sebagian kecil
memproduksi hormon tiroid dan menyebabkan tirotoksikosis klinis jelas.
• produksi hormon di adenoma fungsional ("adenoma toksik") adalah
independen dari stimulasi TSH dan merupakan contoh lain dari otonomi
tiroid, analog dengan gondok multinodular toksik.
Adenoma

Morfologi. Adenoma tiroid khas adalah Mikroskopis, sel-sel penyusun


soliter, bulat, lesi dikemas yang berbatas sering membentuk folikel seragam-
tegas dari parenkim tiroid sekitarnya. yang mengandung koloid
Adenoma folikuler rata-rata sekitar 3 cm,
namun ada juga yang jauh lebih besar
(≥10 cm)
Nodul Thyroid dicurigai ganas
bila:
• Faktor risiko :
• Laki-laki
• Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
• Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
• Tanda infiltrasi : disfagia, sesak nafas, perubahan suara
• Nodul soliter, konsistensi padat, pertumbuhan cepat (jenis
anaplastik)
• Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
• Ada tanda-tanda metastasis jauh.
Kanker tiroid
Karsinoma Papilare

• karsinoma yang paling sering ditemukan (80-85%)


• kebanyakan (60-70%) sudah disertai pembesaran KGB
• jarang metastase hematogen, tapi 10% kasus telah mengadakan
metastase jauh.
• Faktor predisposisi : pada daerah diet tinggi yodium. Riwayat radiasi
(+).
• Pada usia 30-40 thn, rasio perempuan : pria = 2:1
• Tumor yang besar akan memberikan gambaran degenerasi kistik
sehingga tumor kistik tidak selalu jinak. Adanya psamomma bodies
merupakan tanda khas, berupa bulatan berkalsifikasi dalam tangkai
karsinoma papilifer.
Karsinoma Folikulare

• Sekitar 10-20% keganasan tiroid


• Metastases hematogen
• Pada usia 50 thn, rasio perempuan : pria= 3:1
• Lebih sering ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium.
• Dikenal 2 subtipe, yaitu :
• mikroangioinvasif
Klinis mirip adenoma, yaitu ditemukan kapsul yang jelas. Mikroskopis terlihat invasi pada
kapsulnya atau invasi ke dalam sinusoid vena
• angioinvasif
Secara makroskopis  massa tunggal yang besar berwarna putih keabuan atau kadang-
kadang menampakkan invasi yang menembus kapsul atau sinusoid tetapi sering juga vena 
bermetastases ke tulang
Karsinoma Medulare
• 5-10% dari karsinoma tiroid, terutama mengenai
usia 50-60 tahun.
• Riwayat keluarga (+) dalam usia yang muda,
bahkan pada anak-anak
• Tumor ini berasal dari sel parafolikulare atau sel
C
• Para Folikulare menghasilkan kalsitonin yang
berungsi untuk mengendapkan kalsium dalam
tulang pada saat terjadi hiperkalsemia dalam
darah
Karsinoma Anaplastik
• lebih jarang (<10%),
• Sangat ganas, pada usia tua (antara 70-80 tahun)
• Wanita >>
• Kebanyakan tumor ini terjadi pada struma yang lama
dan kemudian membesar dengan cepat, dapat disertai
dengan rasa nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga,
serta adanya perubahan suara.
 
Diagnostik
Pemeriksaan klinis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium
• Radiologis
• Ultrasonografi
• Sidik tiroid
• FNAB
• Histopatologi
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan
penunjang
Pencitraan
• USG Thyroid : • Menilai extensi tumor, infiltrasi,
metastases, operabilitas, umumnya
• Menilai nodule kistik, solid,
papiler
digunakan pada nodul yang cukup
besar atau anaplastic
• Post operasi : tiroid remnant,
• Foto polos leher dengan soft tissue
nodule sisa
• Foto thorax
• Pembesaran KGB leher
• Esofagogram
• Hipervascularisasi • CT-Scan
• MRI
• Radio isotop 99mTc
Histopatologi
• FNAB :
• Dibutuhkan ketepatan dalam pengambilan sampel (kadang diperlukan USG
guiding)
• keahlian patologi
• Pembuatan slides yang baik dan fiksasi yang tepat
• (-) nodul kista  cairan habis
• (-) sulit membedakan adenoma dengan karsinoma folikuler yang dilihat bukan dari
morfologi sel (yang dilihat infiltrasi kapsul dan invasi ke dalam vascular)
• Biopsi insisi tidak dibenarkan kecuali pada tumor inoperable
• Jaringan hasil pembedahan  gold standard
Stagging
Penatalaksanaan Nodul Tiroid
• Observasi • Radiasi
• Operasi : • Interna : radioaktif iodium
• Lobektomi • Eksterna : Cobalt 60 & LINAC
(Linear Accelator)
• Isthmulobeltomi
• Near / total tiroidektomi
• Diseksi leher
• Hormonal terapi
Penatalaksanaan
nodul tiroid

Benignt/malig
nant
Operabel/Inope
rabel ?
Pembedahan
• Diagnosis pre operatif suatu karsinoma belum tegak
• Karsinoma tiroid  tiroidectomy total
• Belum tegak, nodule tunggal  hemitoriodektomi
(lobektomi total, ismektomi, lobektomi piramidalis)
Algoritma
nodul tiroid
Algoritma
nodul tiroid
Algoritma
nodul tiroid
Algoritma
nodul tiroid
Komplikasi Pasca Operasi
• Perdarahan : pasca anestesi, saat
pelepasan ETT, pasien batuk, muntah
 terlepasnya ligase vena
• Obstruksi jalan nafas : perdarahan,
edema laring, paralisis vocal cords
• Hipoparatiroid : akibat terangkatnya
kelenjar paratiroid atau
devascularisasi  hipokalsemia
• Cedera nervus laringeus :
• Superior : fatigue voice, perubahan
timbre  kesulitan bernyanyi dan bicara
lama
• Recurrent : paralisis vocal cord 
ipsilateral (suara lemah dan berat);
bilateral (obstruksi jalan nafas)
Follow up
Follow up
(medullare)
Terapi Adjuvan
• Ablasi sisa jaringan tiroid direkomendasikan pada
pasien karsinoma tiroid differensiasi baik sebagai berikut :
• Usia > 45 tahun
• Tumor primer lebih dari 1 cm
• Invasi ekstra tiroid
• Metastasis
Ablasi dengan I-131
• Diberikan dengan dosis 100 mCi
• Metastases diberikan dengan dosis
150-200 mCi
• Dosis lebih tinggi dipertimbangkan
pada kasus rekurensi atau persistent
• Dapat menurunkan lolo-regional
relapse dan mengurangi disease
specific mortality
• Tidak digunakan pada Huthle cell,
meduler dan anaplastik  tidak
menguptake ion secara konsisten
Supresi dan Subtitusi
• Terapi supresi diberikan pada pasien post tiroidektomi
dan ablasi
• Jika masih terdapat sisa dapat diberikan levotiroksin
(euthyrox dan thyrax)  TSH < 0,1 mU/L
• Bila tidak ada sisa tumor / jaringan tiroid  terapi
subtitusi 2,1 mcg/kgBB/hari
• Efek samping supresi : osteoporosis, gangguan jantung
(resting takikardi, disritmia, hipertrofi ventrikel kiri,
penurunan interval sistolik)