TB – HIV

Dr. Fauzar, SpPD-KP, FINASIM

INTERNATIONAL STANDARDS for TUBERCULOSIS CARE
3rd
(ISTC 3)
1 Standar untuk diagnosis Stand 1 - 6

2 Standar untuk Pengobatan Stand 7 - 13

3 Standar untuk Penanganan TB Stand 14 - 17

dengan infeksi HIV dan Kondisi
Komorbid lain
4 Standar untuk Pelayanan Kesehatan Stand 18 - 21
Masyarakat
 Pendahuluan
• TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
menjadi tantangan global
• Beban ganda akibat peningkatan epidemi HIV akan
mempengaruhi peningkatan kasus TB .
• Pandemi HIV merupakan tantangan terbesar dalam
pengendalian TB Di Indonesia, diperkirakan sekitar 3% pasien
TB dengan status HIV positif.
• TB merupakan tantangan bagi pengendalian HIV/AIDS karena
merupakan infeksi oportunistik terbanyak (49%) pada Orang
dengan dengan HIV/AIDS .
• Oleh karena itu diperlukan suatu kolaborasi antara program
pengendalian TB dan pengendalian HIV/AIDS
Kolaborasi TB-HIV
Pengorganisasian
 PERMASALAHAN
 Prevalensi infeksi HIV semakin
meningkat
 Prevalensi TB pada pasien HIV semakin
meningkat
 Perkembangan TB pada pasien HIV :
 20-37 kali dibandingkan populasi
umum
 WHO: Prevalensi HIV di antara pasien TB
di Indonesia sekitar 3%
 TB merupakan penyebab kematian
utama pada pasien HIV
Dengan koinfeksi  TB HIV :
 Immunitas akan sangat menurun
 Pengobatan lebih sulit ( drug eruption, drug-drug interaction, alergi, IRIS)
 Mortalitas akan meningkat
Prevalensi TB MDR / suspek
TB MDR pada HIV meningkat
Pasien dengan HIV/AIDS
mempunyai risiko tinggi
terinfeksi TB MDR
Diagnosis TB dan TB MDR
pada pasien HIV tidak spesifik
TB ekstraparu : Pada pasien HIV
lebih tinggi dibandingkan populasi
umum
TB Laten : Pada pasien HIV lebih
cepat mjd TB aktif
 Koinfeksi TB dan HIV

• HIV/AIDS
TB 60% TB
Non HIV 10%
• Laten Aktif

9
DIAGNOSI KASUS TB PADA PASIEN HIV
 Diagnosis pasien TB
DIAGNOSIS TB PARU
Gejala klinis :
• Batuk berdahak >2 minggu yang tidak jelas penyebabnya
• Gejala tambahan yang sering dijumpai :
gejala respiratorik : dahak bercampur darah, batuk darah, sesak
napas dan rasa nyeri dada
gejala sistemik : badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan
turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan

Untuk pasien HIV : Pendekatan diagnostik melalui gejala

demam dan penurunan berat badan secara drastis ( 10 kg
dalam 4 bulan) disertai atau tidak disertai batuk 2-3
minggu.
 KLASIFIKASI DAN TIPE PASIEN

1. Berdasarkan organ tubuh yang terkena :

– TB Paru
– TB Ekstraparu
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis :
– TB terkonfirmasi bakteriologis (BTA, Genxpert, kultur BTA)
– TB terdiagnosis klinis
3. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
– Kasus baru
– Kasus yang sudah pernah diobati
– Kasus Pindahan
– Kasus lain (tidak diketahui riw pengobatan sebelumnya, pernah
diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannay, kembali diobati
dengan BTA negatif)
4. Berdasarkan Status HIV : HIV (+) / (-)/ tak diketahui BPN TB 2014
 TB - HIV
Penemuan dini Kasus TB pada Pasien HIV
• Pada ODHA, gejala klinis seringkali tidak spesifik.
– Gejala klinis yang sering ditemukan:
 Demam
 Penurunan berat badan yang signifikan
 Batuk
 Keringat malam
 Gejala ekstra paru sesuai organ yang terkena

• Pemeriksaan bakteriologis :
Pemeriksaan TCM : Xpert MTB/RIF ( pada faskes yg sdh tersedia)
Pada faskes yg belum tersedia : sputum BTA SPS ( gambaran sputum BTA :
sebagian besar negatif)  upayalan cari akses pmrks TCM

• Pemeriksaan foto toraks tidak spesifik, terutama pada pasien dg CD4

rendah
 Gambaran Foto Toraks TB Paru pada pasien HIV/AIDS
Early vs Advanced HIV

Foto Early HIV Advanced HIV

toraks (CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
beberapa
Infiltrat Bagian atas
tempat, atau CD4 : 375
milier
Kaviti Umum Tidak umum
Adenopati Tidak umum Umum
Efusi Tidak umum Lebih umum
CD4 : 50
Penemuan dini kasus HIV pada pasien TB

•Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua

pasien yang menderita atau yang diduga menderita tuberkulosis.
(ISTC standar 14)
• Rekomendasi diperkuat oleh SK Kemenkes 2013 : Pelaksanaan
Uji HIV
• Bila tidak bersedia uji HIV
 Motivasi kuat untuk bersedia uji HIV
 Surat penolakan
Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)
 Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
 Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
PENGOBATAN TB PADA PASIEN HIV
PENATALAKSANAAN TB PADA PASIEN HIV/AIDS

• Tatalaksana pengobatan TB pada pasien dengan

infeksi HIV/AIDS = pasien TB tanpa HIV/AIDS
• Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya
dengan pasien TB tanpa HIV/AIDS

 Namun kenyataan dilapangan:

Kejadian efek samping, alergi dan erupsi karena obat
lebih tinggi pada TB dengan HIV-AIDS yang mendapat obat
antiretroviral  Pengobatan menjadi lebih lama
 • Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi HIV) yg
belum pernah diobati harus diberi paduan obat lini
pertama :
Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, dan EMB
Fase lanjutan: 4 bulan INH dan RIF, atau

• Semua pasien TB pada pasien HIV seharusnya :

Mendapat obat KDT setiap hari pada fase inisial,
Mendapat obat KDT setiap hari pada fase lanjutan .
Catatan : Rekomendasi WHO tahun 2011 : ISTC – STANDAR 8
Pengobatan TB pada pasien HIV untuk fase lanjutan direkomendasi
pemberian OAT setiap hari
 PADUAN OAT
TB baru diobati TB pernah diobati
Kategori 1  Kategori 2
2 RHZE 4 RH 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE
2 RHZE 4 R3H3 2 RHZES 1 RHZE 5 R3H3E3

Pada pasien koinfeksi TB-HIV :

OAT fase lanjutan dianjurkan setiap hari

Obat KDT sangat direkomendasi

 Kapan Memulai Antiretroviral
• Jika belum diobati dgn ART pada saat diagnosis TB
pemberian ART dilakukan setelah toleransi OAT
baik, tanpa melihat nilai CD4 ( 2-8 minggu OAT)

• Jika sudah dalam terapi ARV pada saat diagnosis TB

 OAT segera diberikan , dan ARV disesuaikan
(paduan ARV dengan evafirenz lebih
direkomendasikan dibandingkan dengan
Nevirapine, karena penurunan efektifitas rifampisin
akan lebih besar pada pemberian Nevirapine)
 ISTC 3 Standard 15
• Pada pasien dengan infeksi HIV dan TB yang menderita
imunosupresi berat ( CD4<50 sel/mm3), ARV harus dimulai
dalam waktu 2 minggu setelah dimulainya pengobatan TB
kecuali jika ada meningitis tuberkulosis.
• Untuk semua pasien dengan HIV dan TB, terlepas dari hasil
CD4, terapi antiretroviral harus dimulai dalam waktu 2-8
minggu semenjak awal pengobatan TB.
• Pasien dengan infeksi TB dan HIV harus diberikan
kotrimoksazol untuk pencegahan infeksi lain

Kotri diberikan berapapun jumlah CD4, dosis 1 x 960 mg

paling tidak sampai pengobatan TB selesai.
Bila OAT selesai tapi CD4<200  Kotri lanjutkan sp CD4>200
Semua pasien TB yang positif HIV
seharusnya menerima Pengobatan
Pencegahan Kotrimoksasol (PPK) tanpa
peduli jumlah CD4, paling tidak selama
dalam pengobatan TB.
 Pada pasien HIV tanpa TB, PPK dianjurkan
untuk pasien dengan jumlah CD4 < 200
sel/mm3.
Rekomendasi WHO tahun 2013 :
ARV diberikan dalam bentuk FDC :
 Tenofovir (TDF), Emtricirabine (FTC), Evafirenz (EFV)

Keuntungan :
 Lebih nyaman, lebih mudah  Kepatuhan lebih baik
 Efek samping lebih ringan
Permasalahan pada pengobatan TB/HIV yg perlu
diperhatikan :

• Interaksi obat-obatan
• Peranan antiretroviral therapy (ART)
• Tumpang tindih efek samping obat
• Immune-reconstitution inflammatory syndrome
(IRIS /SPI = sindrome pulih imun)
• Masalah kepatuhan pengobatan
Penyakit yang sering mempengaruhi hasil pengobatan
TB-HIV : Hepatitis

Sebagian besar pasien HIV menderita Hepatitis ( Hep

C, Hep B)
 Efek samping OAT dan ARV : Hepatotoksik
 Menyebabkan sering terjadi DILI  waktu
pengobatan mjd lebih lama
Simulasi Pengobatan pasien TB HIV

Obat2 untuk infeksi opportunistik

Source: Tuberculosis Care with TB-HIV Co-management, IMAI

PENCEGAHAN TB
ISTC 3 Terapi Pencegahan Isoniazid
ISTC Standard 16

Pasien dengan infeksi HIV yang

setelah dievaluasi dengan
seksama, tidak menderita
tuberkulosis aktif seharusnya
diobati sebagai infeksi
tuberkulosis laten dengan
isoniazid selama 6-9 bulan.
 Terapi profilaksis TB laten pada pasien HIV

World Health Organization (WHO) 2014

• telah merekomendasikan untuk dilakukan skrining
pada seluruh pasien HIV dengan empat gejala,
yaitu : batuk-batuk lama, demam, penurunan
berat badan dan keringat malam.
• Apabila keempat gejala ini tidak ditemui maka
terapi pencegahan dengan isoniazid / isoniazid
preventive theraphy (IPT) telah direkomendasikan
untuk diberikan pada pasien HIV meskipun tes
kulit tuberkulin negatif.

37
Pencegahan TB pada pasien HIV (PP INH)

Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi

dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif
seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten
dengan isoniazid selama 6-9 bulan.

Ibu hamil aman diberikan IPT / PP INH

 INH 300 mg/hari selama 6 bulan, B6 25 mg

Hopewell, Fair, and Uplekar: Updating International

Standards for TB Care
ISTC 3 - Standar 16
Pencegahan TB pada pasien HIV
(PP INH  TPT)
 KESIMPULAN
• Program penanggulangan TB mempunyai tantangan yang
cukup besar sehubungan angka prevalensi HIV yang semakin
meningkat.
• Kolaborasi TB-HIV sangat penting untuk meningkatkan
keberhasilan dalam penanggulangan TB-HIV.
• Diagnosis dini TB pada pasien HIV dan diagnosis dini HIV pada
pasien TB perlu ditingkatkan untuk mempercepat pemberian
terapi dan meningkatkan keberhasilan pengobatan.
• Gambaran klinis TB pada HIV terutama stadium lanjut sering
tidak khas.
• Semua pasien TB ditawarkan untuk melakukan pemeriksaan
HIV tanpa melihat faktor risiko
 KESIMPULAN
• Pada pasien TB HIV , pemberian OAT harus disegerakan
• OAT pada pasien HIV sama dengan OAT pada pasien
tanpa HIV
• Antiretroviral diberikan segera mungkin setelah
toleransi OAT baik (2-8 minggu, tanpa melihat nilai
CD4)
• Pada pasien HIV yang terdiagnosis TB segera diberikan
Kotrimoksazol untuk mencegah infeksi lainnya
• Pencegahan TB pada pasien HIV dengan pemberian
Isoniazide (IPT).
TERIMA KASIH