PENDOKUMENT

ASIAN
ASUHAN KEHAMILAN
Askeb I
Akbid Singkawang, 2008/2009
MODEL-MODEL DOKUMENTASI

POR (Problem Oriented Record)

SOAP
SOAPIER
PIE
SOR (Source Oriented Record)
CBE (Charting By Exeption)
Kardeks
Komputerisasi
 POR
• Pendokumentasian & penyusunan
data ANC menurut masalah yg
dirasakan bumil.
• Mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, bidan atau
nakes lain yang terlibat dalam
pemberian ANC.
 Next…..
Terdiri dari 4 komponen :
• Data dasar (id, kel.utama, riw.penykt,
riw.kesehatan, pemrksaan fisik,
pemeriksaan lab)
• Daftar masalah (brupa tanda gjala hasil
lab yang abnormal, mslh psikologis, dll)
• Daftar awal rencana asuhan
(disesuaikan dgn prioritas mslh)
• Catatan perkembangan ANC (progres
notes)
 SOR
• Pendokumentasian ANC atas
dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola
pencatatan (petugas loket,
dokter, bidan & nakes lain.
• Setiap sumber mempunyai
lembar isian tersendiri
 Next….
Terdiri dari 5 komponen :
Lembar penerimaan berisi biodata/
adminission sheet/ kartu masuk
Lembar order/instruksi dokter (catat tntg
perintah2 dr, tanggl waktu, terapi2 khusus
dan tanda tangan)
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
Catatan bidan (narasi)
Catatan dan laporan khusus (radiologi,
konsultasi, lab, inform concent dll)
 • Hanya mencatat secara naratif
hasil pemeriksaan ANC yang
C menyimpang dari keadaan
B normal atau standar.
• Lebih menekankan pada data
E ANC yang penting saja
• Pencatatan langsung ketika
memberikan ANC
 KARDEKS
• Serangkaian kartu yang disimpan
pada indeks file yang dapat dengan
mudah dipindahkan yang berisikan
informasi bumil yang diperlukan untuk
ANC yg berkelanjutan.
Next….
Berisi data :
Yang berhubungan diagnostik,
Instruksi (observasi yang harus
dilakukan
Prosedur terkait dengan pemulihan,
pemeliharaan dan peningkatan
kesehatan bumil
Cara khusus yang digunakan untuk
mengimplementasikan tindakan
Hasil yang diharapkan.
 Komputerisasi
Mengintegrasikan semua
sumber informasi ini, serta
memungkinkan semua
tenaga kesehatan untuk
dapat menggunakan
informasi tersebut.
PRINSIP PELAKSANAAN
DOKUMENTASI DI KLINIK

Dibuat catatan secara singkat,

kemudian dipindahkan secara
lengkap (dengan nama jelas dan
identifikasi yang jelas)
Tidak mencatat tindakan yang
belum dilakukan
Hasil observasi atau perubahan
yang nyata harus segera dicatat
Next…..
Dalam keadaan emergensi dan
bidannya terlibat langsung dalam
tindakan, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk
mencatat semua tindakan secara
berurutan, pelaksana kemudian
m’koreksi.
Selalu tulis nama jelas dan jam
serta tanggal tindakan dilakukan.
PRINSIP TEKNIK DOKUMENTASI

Mencantumkan nama jelas pasien

pd tiap lembaran observasi /
pemeriksaan
Menulis dg tinta hitam (pensil)
Tulis tgl, jam pemeriksaan, tindakan
/ observasi yg dilakukan (obyektif
bukan interpretasi)
Tuliskan nama petugas
 Next…
Tuliskan temuan dg jelas, singkatan
yg telah disepakati.
Interpretasi didukung hasil
observasi
Kolom tidak boleh kosong
Salah tulis tidak boleh dihapus/tip-x/
tutup, coret lalu paraf
Dokumentasi ini dapat
dimanfaatkan dalam suatu
pengadilan, apabila ada masalah
secara hukum. Tetapi pada kasus
dan keadaan tertentu, pasien
boleh mengajukan keberatannya
untuk menggunakan catatan
tersebut dalam pengadilan
sehubungan dengan haknya
akan jaminan kerahasiaan data
 DOKUMENTASI ANC
Naratif (catatan perkembangan)
S = data informasi yg subjektif (apa yg
dikatakan ibu/px)
O = data informasi objektif (hasil pemeriksaan)
A = mencatat hasil analisa (diagnosa & masalah
kebidanan)
P = mencatat seluruh penatalaksanaan yg
dilakukan (antisipasi, tindakan segera-rutin,
penyuluhan, support, kolaborasi, rujukan &
evaluasi/follow up)
 Next…
Kartu Ibu (form pengkajian)
Grafik (KMS bumil)
Buku kunjungan ANC (buku KIA)
Register kohort ANC
 Example…..
Subjektif
• Umur 33 th
• HPHT : 17 Nov 2008
• Mengatakan punya anak 1 org,
pernah keguguran dan anak
pertama meninggal dunia.
• Mengeluh kadang-kadang pusing,
nyeri pinggang, sering kencing.
 Objektif
• Kesadaran compos mentis
• BB 59,4 kg, TD 110/70
• Tfu ½ pusat px (30 cm), letak
memanjang, puki, ked-kep U, dja (+)
136 x/mnt
• Oedem (+)
• Hb 10,6 gr%
 Asesment/diagnosa-masalah

• Bumil usia 33 th, G 4, P 2, A 1, M 1

hamil 33 mg, janin tunggal hidup
intra uteri presentasi U, dengan
anemia ringan
• Masalah : gangguan kenyamanan
normal
• Kebutuhan : pendidikan kesehatan
perubahan fisiologi dalam kehamilan
 Perencanaan
• Jelaskan hasil pemeriksaan
• Jelaskan perubahan fisiologis
selama kehamilan
• Anjurkan makan lebih banyak
dari sebelum hamil dan makan
makanan yang mengandung fe
• Berikan TTD
• Anjurkan mengatur aktivitas &
istirahat
• Anjurkan meninggikan kaki saat
istirahat/tidur
• Anjurkan menjaga kebersihan
terutama daerah genitalia.
• Evalusi pengetahuan ibu tentang
tanda bahaya dalam kehamilan
• Diskusikan kembali persiapan &
rencana persalinan
• Anjurkan kontrol ulang
THANK U