MORNING REPORT

C1
August 13th 2019
 Identitas Pasien
Nama : Tn. LE
Umur : 59 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTP
Anamnesis
Data diperoleh dari pasien/orang lain, hubungan
dengan pasien diri sendiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri lutut dirasakan sudah sejak lama, namun
dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS, terutama
pada lutut sebelah kiri. Lutut terasa bengkak dan
sulit ditekuk, jika di raba pada lutut terasa hangat.
Pasien juga mengalami mual dan muntah sejak 2 hari
SMRS, muntah dialami pasien dengan frekuensi +- 4x
muntah dengan volume +- 200 cc setiap kali muntah,
muntah berisi cairan dan makanan. Pasien juga
merasakan demam sumer-sumer yang turun dengan
obat penurun panas. BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu namun semakin memberat
sejak adanya bengkak dilutut +- 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan pasien di
tempat lututnya mengalami pembengkakan. Nyerinya seperti berdenyut
dan ditusuk – tusuk. Nyeri tersebut juga tidak menghilang setelah lutut
pasien dikompres, nyeri makin memberat saat pasien melipat lututnya dan
menggerakkan kakinya namun sedikit berkurang dengan istirahat.
• Bengkak di lutut pasien muncul sejak 2 hari SMRS. Bengkak dirasakannya
pada lutut kiri. Bengkak juga tampak di kedua kaki pasien. Bengkak
tersebut menyebabkan pasien susah menggerakkan kakinya, dan
menyebabkan terhambatnya aktivitas sehari-hari pasien. Pasien masih
bisa berjalan namun harus secara pelan-pelan. Di daerah lutut yang
bengkak tersebut terasa hangat. Pasien mengatakan bengkaknya tidak
mengecil setelah dikompres dengan air dingin ataupun setelah pasien
beristirahat.
• Pasien juga mengalami mual dan muntah sejak 2 hari SMRS, disertai
dengan demam sumer-sumer yang turun dengan obat penurun panas.
BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit dahulu
(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat
Riwayat Pengobatan
operasi)
(bulan/tahun)
Riwayat as. Urat sejak +- 20 tahun yg lalu Minum obat penghilang nyeri dan allopurinol
(tidak minum teratur)
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
 Pemeriksaan Fisik
• KU: sakit sedang Kesadaran : compos mentis
• ER : BP: 120/70 mmHg, PR 110x/m, RR 22x/m, T 37,2 C, S O2 98%
• IWE : BP: 110/80mmHg, PR 100x/m, RR 20x/m, T 36,8ºC, S O2 98%
• BB 60 TB 160 cm, IMT 23,4 kg/m2
• Kepala : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), Turgor kulit kembali cepat
• Leher : JVP tidak meningkat, Pembesaran KGB tidak membesar
Thoraks:
• Jantung :
– Inspkesi : IC tidak terlihat
– Palpasi : IC teraba di ICS V, heaving (-) thrill (-), lifting (-)
– Perkusi : Batas kiri: ICS IV Linea Midclavicular sinistra
Batas kanan: ICS IV Linea parasternal dextra
– Auskultasi : SI-II normal, murmur (-), gallop (-), Pericardial friction rub
(-)
• Paru :
– Inspkesi : Simetris
– Palpasi : Sela iga tidak melebar, Stem fremitus R=L
– Perkusi : Sonor R=L
– Auskultasi : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen :
– Inspkesi : Datar
– Auskultasi : Bising usus + normal
– Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium +, Hepar/Lien tidak teraba,
Undulasi (-)
– Perkusi : Timpani diseluruh kuadaran, shifting dullness (-)
• Ekstremitas Atas dan Bawah: Hangat, Edema -/-
R/ genu sinistra : edema +, pitting (+), kemerahan (+), massa pada suprapatella
sinistra (+) , teraba hangat (+), nyeri tekan genu sinistra (+), nyeri tekan pada massa pada
suprapatella sinistra (+),
• Genitalia dan Anus:
tidak dievaluasi
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Leucocyte 18.700 CKD epi 27 ml/min/1.73 m2
• RBC 3,38 BUN = Ureum/2.14 = 62/2,14 = 28,97
• Hb 9,6 BUN/CR = 28,97/ 2,7= 10,7
• Ht 25,7
• Platelet 222.000 Natrium Needed = 0.6 x 60 x (140-130) =
• MCH 28,4 360 mEq
• MCHC 37,4 Natrium needed daily = 0,6 x 60 x 10 = 360
• MCV 76,0 mEq
• RBS 119 Natrium Correction in = 360/360 x 24
• SGOT 13 hours = 24 Hours
• SGPT 8
• Ureum 62 Kalium Correction :
• Creatinin 2,7
• Na 130 0,26 x 60 kg x 0,6 = 93,6 meq / hari
• K 3,24
• Cl 90,7
 RONTGEN INTERPRETATION
Rontgen components Interpretation
Identity Same
KV normal
Symmetric Symmetric
Diaphragma Normal
Mediastinum Normal
Sinus Costovertebrae Sharp
Sinus Cardiophrenicus Sharp
Bone Intact
Cor + CTR <50%
Pulmo Parenchym normal
CONCLUTION : normal
ECG
 ECG INTERPRETATION
ECG components Interpretation Value
Rhythm Sinus Sinus takikardi
Speed / HR (times/mnt) 100x/min 300/R-R’
Axis Normal Normal
Morphology P wave 0,12 sec Lead II : Duration ≤0.10”, Height ≤2.5”
PR Interval 0,20 sec 0,12” – 0,20”
QRS complex duration 0,10 sec 0,05” – 0,11”``
ST segmen Normal Normal / Elevated / Depressed
QT Interval 0,40 sec cQT = QT interval / vR-R’ Interval
U wave Absent Appear / not appear
CONCLUSION : sinus takikardi HR 100x/m, normoaxis
 Daftar Diagnosis Medik
• Efusi genu sinistra
• Gouty artritis kronis eksaserbasi akut
• CKD 4 ec urate nefropathy
• Syndrome dyspepsia
• Anemia ec chronic disesase dd renal
• Hiponatremia
• hipokalemia
Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi (Care Plan)
Daftar Anamnesis/Pemer
Intervensi Farmakologis Tujuan dan
No Masalah/Diagnosi iksaan dan Non Farmakologis keluaran
s Fisik/Penunjang
Mengeluarkan cairan
nyeri pada lutut kiri, sendi, mengurangi
Pungsi cairan sendi, analisa
1. Efusi genu sinistra teraba bengkak dan bengkak, dilakukan
hangat cairan sendi pemeriksaan untuk
penegakan diagnosa
Nyeri hebat pada
Gouty artritis Kolkisin Nyeri dan bengkak
2. eksaserbasi akut kedua lutut sejak 3 Methylprednisolon berkurang
hari SMRS
3. Syndrome dyspepsia Nyeri ulu hati, mual , Ranitidin, metoclopramide nyeri ulu hati, mual,
muntah muntah berkurang
Ureum 62
CKD 4 ec urat Creatinin 2,7 IVFD Kidmin 200 cc / 24 Nutrisi dan asam
4. aminuo untuk oasien
nefropaty GFR : 27 jam gagal ginjal
mL/min/1,73 m2
5. Anemia renal Hb = 9 Asam folat 2x0,4 mg Hb > 10
Thank You
Lampiran (Identitas)
Lampiran (Pengkajian Awal)
Lampiran (discharge Planning)
Lampiran (care plan)
Lampiran (Instruksi non
farmakologis)
Lampiran (instruksi farmakologis)
• Pengaruh terhadap Kadar Hemoglobin Asam folat memiliki peranan asam
dalam proses sintesis nukleo protein dimana hal ini merupakan kunci
pembentukan dan produksi butir-butir darah merah normal dalam
susunan tulang. Kerja asam folat biasanya banyak berhubungan dengan
kerja dari vitamin B12. Folat diperlukan dalam berbagai reaksi biokimia
dalam tubuh yang
• melibatkan pemindahan satu unit karbon dalam interkonversi asam amino
misalnya konversi homosistein menjadi metionin dan serin menjadi glisin
atau pada sintesis prekusor DNA purin.7 Asam folat diberikan kepada
pasien karena berperan dalam pemeliharaan eritropoiesis, yang dapat
membantu proses eritropoiesis sel darah merah karena efek terapeutik
dari asam folat yaitu sebagai pemulihan dan pemeliharaan hematopoiesis
normal
• umsum tulang membuat sel darah merah sesuai dengan yang dibutuhkan
oleh tubuh. Proses inilah yang akan membutuhkan vitamin B12 dan Asam
folat. Proses ini dapat berjalan baik dengan bantuan eritropoietin.
Eritropoietin adalah hormon yang merangsang pembuatan sel darah
merah yang diproduksi oleh ginjal. Ginjal yang sehat biasanya akan
memproduksi eritropoetin, yang menstimulasi sumsum tulang untuk
memproduksi sel-sel darah merah yang dibutuhkan untuk membawa
oksigen ke organ-organ vital. Ginjal yang tidak normal biasanya tidak bisa
• memproduksi eritropoetin dalam jumlah yang cukup. Akibatnya sumsum
tulang hanya memproduksi sedikit sel darah merah.8 Sehingga dengan
penggunaan asam folat yang dapat membantu pemulihan hematopoiesis
maka dapat membantu meningkatkan kadar hemoglobin. Menurut
penelitian yang dilakukan oleh Schiffl dan Lang (2005) diketahui bahwa
pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis yang menderita
anemia makrositik didapatkan hasil bahwa penggunaan asam folat dengan
dosis yang tinggi tanpa disertai penggunaan rHu-EPO mengalami