Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
I Gusti Ayu Novita Afsari
Jibril Ali Syariati
Pembimbing :
dr. H M Luthfi SpPD, Khom, FINASIM, MMRS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI
RSUD WALED CIREBON
2020
IDENTITAS

• Nama : Tn. J
• Jenis kelamin : laki - laki
• Umur : 15 tahun
• Alamat : Dusun 03 Desa Pabedilan Cirebon
• Pekerjaan : pelajar
• Status perkawinan : Belum menikah
• Agama : Islam
• Suku : jawa
• Tanggal MRS : 1 Februari 2020
• No. RM : xx-xx-xx
• Perawatan : Ruang dahlia
ANAMNESIS DI IGD

• Keluhan utama
Demam sejak 6 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh demam sejak 6 hari SMRS, demam naik turun, demam naik saat malam hari dan
keluhan disertai mual dan muntah kurang dari 5x / hari sejak 3 hari SMRS. Pasien memiliki
riwayat mimisan 1 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu


tidak ada data.

• Riwayat Penyakit Keluarga


tidak ada data.

• Riwayat pribadi dan sosial


tidak ada data.
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


• Kesadaran : Composmentis
• Tanda Vital
• TD : 110/60 mmHg
• Nadi : 132 x/menit
• Pernapasan : 24 x/menit
• Suhu : 39˚C
• SpO2 : 99 %
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : Normocephali
• Mata : Ca (-/-), Si(-/-)
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Sekret (-), septum
deviasi (-/-)
• Mulut : Bibir Pucat (-), sianosis (-), lidah kotor
• Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid(-), deviasi
trakea (-), JVP meningkat (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
• Paru-paru
• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
• Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea medial midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
Inspeksi : d.b.n
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : NT (+) epigatrik, hepatomegali (-), splenomegali(-)
• Ekstremitas Superior
Akral teraba hangat +/+, CRT<2, edema -/-, rample leed (+)
• Ekstremitas Inferior
Akral teraba hangat +/+, edema -/-
HASIL

LABORATORIUM Hb
Hematokrit
14,5 gr%
41%
Trombosit 81 mm3
• DARAH RUTIN Leukosit 5,1 mm3
TANGGAL MCV 74,2
01/02/2020 MCH 25,8 pg
MCHC 34,9 g/dl
Eritrosit 5,58 mm3
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Neutrofil Batang 0%
Neutrofil Segmen 69%
Limfosit 24%
Monosit 7%
DIAGNOSIS DI IGD
PEMERIKSAAN FISIK

• DHF
TATALAKSANA DI IGD
• IVFD RL 500 cc / 6 jam
• Santagesik 3x1 IV
• Omeprazol 1x40 IV
• Ondansentron 3x4 IV
ANAMNESIS DI RUANGAN
• Keluhan utama
Demam sejak 6 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh demam sejak 6 hari SMRS, demam naik turun, demam naik saat malam hari dan
keluhan disertai mual dan muntah kurang dari 5x / hari sejak 3 hari SMRS. Pasien memiliki
riwayat mimisan 1 hari SMRS. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu


tidak ada data.

• Riwayat Penyakit Keluarga


tidak ada data.

• Riwayat pribadi dan sosial


tidak ada data.
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


• Kesadaran : Composmentis
• Tanda Vital
• TD : 110/60 mmHg
• Nadi : 132 x/menit
• Pernapasan : 24 x/menit
• Suhu : 39˚C
• SpO2 : 99 %
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : Normocephali
• Mata : Ca (-/-), Si(-/-)
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Sekret (-), deviasi (-/-)
• Mulut : Bibir Pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
• Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid(-), deviasi
trakea (-), JVP meningkat (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
• Paru-paru
• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
• Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea medial midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
Inspeksi : d.b.n
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : NT (+) epigatrik, hepatomegali (-), splenomegali(+)
• Ekstremitas Superior
Akral teraba hangat +/+, CRT<2, edema -/-, rample leed (+)
• Ekstremitas Inferior
Akral teraba hangat +/+, edema -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG
TANGGAL
27/12/2019
HASIL

LABORATORIUM Hb
Hematokrit
12,9 gr%
36%
Trombosit 75 mm3
• DARAH RUTIN Leukosit 4,3 mm3
TANGGAL MCV 75,2
02/02/2020 MCH 27,1 pg
MCHC 36 g/dl
Eritrosit 4,76 mm3
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Neutrofil Batang 0%
Neutrofil Segmen 76%
Limfosit 19%
Monosit 5%
HASIL

LABORATORIUM Hb
Hematokrit
12,6 gr%
36%
Trombosit 89 mm3
• DARAH RUTIN Leukosit 4,6 mm3
TANGGAL MCV 77,7
03/02/2020 MCH 27 pg
MCHC 34,8 g/dl
Eritrosit 4,66 mm3
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Neutrofil Batang 0%
Neutrofil Segmen 66%
Limfosit 28%
Monosit 6%
HASIL

LABORATORIUM Hb
Hematokrit
12,6 gr%
36%
Trombosit 135 mm3
• DARAH RUTIN Leukosit 5,6 mm3
TANGGAL MCV 78,1
04/02/2020 MCH 27 pg
MCHC 34 g/dl
Eritrosit 4,66 mm3
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Neutrofil Batang 0%
Neutrofil Segmen 61%
Limfosit 31%
Monosit 7%
• IMUNOSEROLOGI PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
TANGGAL IgM anti dengue Ngatif Negatif
02/02/2020
• IMUNOSEROLOGI IgG anti dengue Negatif negatif
TIFOID TANGGAL
04/02/2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Widal 1:80 ( S.parathypi A-H) Negatif

widal 1:80 ( S.parathypi B-H) negatif

Tubex 2 <= 2 negatif


DIAGNOSIS KERJA

• Tifoid faver
• DHF???
PENATALAKSANAAN

• IVFD RL 500 cc/4 jam


• Santagesik 3x1 mg
• Omeprazol 1x 40 mg
• Ondansentron 3x4 mg
• ????????????????
• ??????????????
PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam


• Ad sanationem : dubia ad bonam
• Ad fungsionem : dubia ad bonam
TERIMA KASIH