Cholelithiasis

INGGID LINGGAR TIRANI

 1.
KASUS
Let’s start with the first set of slides
Indentitas Pasien
Nama: Tn. S
Jenis kelamin: Laki-laki
Usia: 65 tahun
Alamat: Gotakan, Panjatan, Kulon Progo
Keluhan: nyeri perut kanan atas hilang timbul
Tanggal masuk RS: 9 Juli 2019 (Poli Bedah)

3
Pemeriksaan
Subject : mengeluh nyeri perut bagian kanan atas hilang timbul ◉   Badan: 154 cm
Tinggi
sejak 5 bulan yang lalu
Berat Badan: 65 kg
Object : Pemeriksaan fisik
IMT: = = 27.4 (overweight / preobesitas)
Keadaan Umum: Compos Mentis
Abdomen
GCS:
Inspeksi: distensi abdomen (-)
E4(membuka mata spontan)
Auskultasi: bising usus normal
V5(orientasi penuh)
M6(gerakan spontan sesuai perintah) Perkusi: tympani (+)

Vital Sign Palpasi: nyeri tekan region kanan atas (-)

Tekanan Darah: 140/100 mmHg Nadi: 82x/menit Defense muscular (-)
Suhu: 36.0 Napas: 18x/menit Pemeriksaan penunjang: Laboratorium Darah, Rontgen
Thorax, dan USG Upper Lower Abdomen

4
5
USG Upper Lower Abdomen

Hepar: ukuran dan echostructure normal, permukaan licin, Sistema

bilier dan vaskuler intrahepatal tak prominent. Massa/nodul (-)
Vesica Fellea: ukuran normal, dinding tampak menebal, irregular,
tampak lesi hiperekoik dengan custic shadow, diameter lk 2.45 cm
Lien: ukuran normal, massa atau nodul (-)
Ren dekstra ukuran normal, batas cortex dan medulla tegas, SPC tak
melebar, tampak lesi kistik di pole superior, diameter lk 2.76 cm
Ren sinistra: ukuran normal, batas cortex dan medulla tegas, SPC tak
melebar, tak tampak massa atau batu.
Vesica Urinaria: terisi cairan, dinding tidak menebal, massa/nodul (-)
Prostat: ukuran normal, massa (-)

Kesan:
- Cholelithiasis disertai cholecystitis
- Simple renal cyst dextra.
6
Diagnosis: Cholelithiasis dengan Cholesistitis
Diagnosa Banding: Cholesistitis, Hepatitis, Pankreatitis
Pemeriksaan penunjang: USG
Penatalaksanaan:
Pro: Cholecystectomy Op
infus RL 20 tpm
Inj. ceftriaxon 1gr/24 jam
Inj. ranitidine 1A/12 jam
Inj. ketorolac 30 mg/24 jam

7
10/07/19
post op cholecystectomy

8
Follow Up
11/07/2019 12/07/2019 13/07/2019
Tekanan darah: 150/90 mmHg Tekanan darah: 130/90 mmHg Tekanan darah: 170/100 mmHg
HR: 74x/menit HR: 77x/menit HR: 82x/menit
T: 32.9 T: 35.6 T: 36.7
RR: 20x/menit RR: 20x/menit RR: 24x/menit
Terapi inj. ceftriaxon 1gr Terapi inj. ceftriaxon 1gr Terapi inj. ceftriaxon 1gr
ranitidine 1gr ranitidine 1gr ranitidine 1gr
ketorolac 30mg ketorolac 30mg ketorolac 30mg

9
 Kontrol Poli 18/07/19
Hasil Pemeriksaan HISTOPATOLOGI
Kesimpulan:
Vesica Fellea cholesistitis kronis glandularis dengan bagian granulomatous kesan benda
asing.

10
Tinjauan Pustaka
Definisi
Kolelitiasis adalah pembentukan batu didalam kandung empedu. Batu kantung empedu
merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang
terbentuk didalam kandung empedu. Kolelitiasis merupakan endapan satu atau lebih
komponen empedu kolesterol, bilirubin, protein, garam empedu dan asam lemak.
Berdasarkan kandungannya dapat dibagi menjadi, batu kolesterol, batu pigmen, dan
campuran.
Kolesistitis adalah radang dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut
kanan atas, nyeri tekan, dan demam.

12
Anatomi Saluran Empedu

13
 Anatomi
Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang
panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas
anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Kandung empedu mempunyai
fundus, korpus, dan kolum.
Empedu yang disekresi secara terus-menerus oleh hati masuk ke saluran
empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu
membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati
sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk
duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus
sistikus membentuk duktus koledokus yang membawa empedu ke dalam
duodenum memalui ampula vateri.

14
Fisiologi
Fungsi kandung empedu
- Tempat menyimpan cairan empedu yang didalamnya terdapat garam empedu, asam, kolesterol,
fosfolipid, protein, bilirubin terkonjugasi, air, elektrolit, lemak.
- Garam empedu diagregasikan dengan lesitin menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol,
lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
- Kandung empedu mampu menyimpan 40-60 ml cairan empedu.
- Diluar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu selama periode
interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. Pengaliran cairan empedu
diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan
sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam
kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu
mengalir ke duodenum.

15
Etiologi
Batu empedu dapat terjadi karena tingginya kalori dan pemasukan lemak. Konsumsi lemak
yang berlebihan akan menyebabkan penumpukan di dalam tubuh sehingga sel-sel hati
dipaksa bekerja keras untuk menghasilkan cairan empedu. Jika konsentrasi kolesterol
melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol tidak lagi mampu berada
dalam keadaan terdispersi sehingga menggumpal menjadi kristal-kristal kolesterol
monohidrat yang padat.

16
Jenis Batu
1. Batu Kolesterol
Mengandung >70% kolesterol, banyak, dengan ukuran variabel, dan tidak beraturan
irreguller berbentuk seperti murbei, dan lembut. Warna berkisar dari keputihan kuning dan
hijau menjadi hitam.
2. Batu Pigment
Batu pigmen mengandung <20% kolesterol dan berwarna gelap karena kandungan
kalsium bilirubinate. Batu pigmen hitam biasanya ukuran kecil, rapuh, hitam, dan
kadang-kadang spiculated.
3. Batu Campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.

17
Patofisiologi
Patofisiologi pembentukan batu empedu
◉ Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu
menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi
(supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium,
bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan
batu. Kristal yang terbentuk dalam kandung empedu, kemudian lama
kelamaan tersebut bertambah ukuran, beragregasi, melebur dan membentuk
batu. Faktor motilitas kandung empedu dan biliary stasis merupakan
predisposisi pembentukan batu campuran.
◉ Menurunnya kemampuan kontraksi dan kerusakan dinding kandung
empedu, memudahkan seseorang menderita batu empedu. Kontraksi
kandung empedu yang melemah akan menyebabkan stasis empedu. Stasis
empedu akan membuat musin yang di produksi di kandung empedu
terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam
kandung empedu. 18
Faktor Risiko
Usia: orang dengan usia >40 tahun lebih berisiko terkena kolelithiasis dibandingkan dengan usia lebih
muda. Hal ini disebabkan meningkatnya asupan kolesterol, empedu menjadi semakin litogenik

Jenis kelamin: wanita lebih memilliki risiko terkena kolelithiasis dikarenakan hormone estrogen
berpengaruh terhadap peningkatan ekskresi kolesterol

BMI: Pada orang yang memiliki Body Mass Indeks (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk
terjadi kolelitiasis, hal ini dikarenakan tingginya BMI maka kadar kolesterol di dalam kandung
empedu tinggi dan mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi / pengosongan
kandung empedu.

Konsumsi makanan dan kurangnya aktivitas olahraga

19
Manifestasi Klinis
- Dapat bersifat asimptomatik
- Dispepsia dan intoleransi terhadap makanan berlemak
- Nyeri region epigastrium, nyeri kuadran kanan atas perut, atau nyeri pada daerah precordium
- Nyeri dapat menyebar ke punggung bagian tengah, scapula, atau ke puncak bahu (Th 6-9) disertai
mual dan muntah
- Timbul kolik bilier yang berlangsung >15 menit atau beberapa jam kemudian baru menghilang
- Apabila terdapat kolesistitis keluhan nyeri menetap dan bertambah saat menarik napas dalam dan
saat kandung empedu disentuh ujung jari tangan sehingga membuat pasien berhenti menarik napas
(Murphy Sign)

20
Pemeriksaan Penunjang
◉ Pemeriksaan Sinar-X Abdomen, dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan akan penyakit kandung empedu dan
untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain. Namun, hanya 15-20% batu empedu yang mengalami cukup
kalsifikasi untuk dapat tampak melalui pemeriksaan sinar-x.
◉ Ultrasonografi, Pemeriksaan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koledokus
yang mengalami dilatasi.
◉ ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-
optik fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanul dimasukkan ke
dalam duktus koledokus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus
tersebut untuk memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan bilier.
◉ MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa
menggunakan zat kontras, instrumen, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai
struktur yang terang karena intensitas sinyal tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai
intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinngi

21
Penatalaksanaan
◉ Non Operatif dengan terapi pengenceran dengan asam empedu atau ESWL
(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
◉ Prosedur menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock waves) yang diarahkan
kepada batu empedu di dalam kandung empedu dengan maksud untuk memecah batu
tersebut menjadi sebuah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan oleh
percikan listrik atau electromagnet. Tatalaksana ini hanya dapat dilakukan pada batu
empedu jenis kolesterol yang tidak mengalami pengapuran. memiliki angka rekuren yang
tinggi sehingga mulai jarang digunakan.

22
Penatalaksanaan
Kolesistektomi atau pengangkatan kandung empedu merupakan prosedur abdominal yang
paling umum. Kolesistektomi terbuka merupakan tatalaksana yang aman untuk kolesistitis
akut dan kronik. Dilakukan dengan membuat sayatan Subkostal Kanan
Indikasi Kolesistektomi:
1. Kolesistitis akut
2. Perforasi kandung empedu
3. Empiema kandung empedu
4. Riwayat koledokolitiasis

23
Penatalaksanaan
Kolesistektomi Laparoskopi merupakan pengangkatan total kandung empedu tanpa insisi
yang besar. Insisi kecil 2-3 cm dilakukan di area umbilicus dan laparoskop dimasukkan.
Dokter mengembangkan abdomen dengan memasukkan gas karbon dioksida agar tersedia
ruang untuk dilakukan operasi. keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional
adalah pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah
yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden
komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama
kolesistektomi laparaskopi.

24
Komplikasi
Kolesistitis Akut
◉ Gejalanya meliputi nyeri perut region kanan atas, nyeri diakibatkan karena trauma
mukosa kandung empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan Fosfolipase yang
mengubah Lesitin dalam empedu menjadi Lisolesitin yaitu senyawa toksik yang
memperberat proses peradangan dengan kombinasi mual muntah dan panas.
◉ Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis dan kadang terdapat
kenaikan ringan bilirubin.
◉ Patogenesisnya akibat tertutupnya duktus sistikus oleh batu. Penambahan volume
kandung empedu dan edema kandung empedu menyebabkan iskemik pada dinding
kandung empedu dan dapat berkembang ke proses perforasi dan nekrosis
◉ Nyeri menjalar punggung tengah, scapula, atau ke puncak bahu. Saraf yang dilalui
Pleksus Seliakus Th 6-9

25
Penyakit lain
Koledokolithiasis: adanya batu pada duktus koledokus
Kolangitis: adanya inflamasi pada saluran empedu terutama bagian ductus hepaticus dan
pembuluh kecil lain di hepar
Kolangiosarkoma: tumor ganas hepar yang berasal dari sel epitel bilier
Oriental kolangitis: sebuah sindrom yang terdiri dari pembentukan batu pigmen
intrahepatic dengan eksaserbasi dan remisi kronis berulang. Endemik pada Asia.

26
Thankyou

27