Anda di halaman 1dari 15

PENGKAJIAN PROSES KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

Nama kelompok:
1. Ana Fitriyanti
2. Apriliani Yuva Kusuma S.D
3. Cindy Indra Mery
4. Dewi Widayanti
5. Dian Putri Setyaningrum
6. Surya Hardyana
Latar Belakang

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan yang tersedia


selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian,
pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan pengkajian
yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan
ketelitian dalam tahap pengkajian. Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan
pertama kali setelah pasien masuk.Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang
bersifat desriptif, singkat, dan lengkap.
Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh
data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan pengamatan
keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan.
Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan
klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan
tidak lengkap.
•  
•  
Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam makalah yang bejudul “Pengkajian


Data pada Pasien“ adalah :
1. Apa yang dimaksud dengan pengkajian data pada
pasien ?
2. Apa manfaat pengkajian pada pasien ?
3. Apa saja tipe-tipe data dalam pengkajian pasien ?
4. Apa saja sumber-sumber data pengkajian pasien ?
5. Apa saja metode dalam pengumpulan data pasien ?
6. Bagaimana contoh pengkajian dengan Gordon ?
 
Tujuan

• Tujuan pembuatan makalah yang berjudul  ”


Pengkajian Data pada Pasien” adalah :
• Menjelaskan definisi pengkajian data pasien
• Menjelaskan manfaat pengkajian data pasien
• Menjelaskan tipe-tipe data pengkajian data pasien
• Menjelaskan sumber-sumber data pengkajian data
pasien
• Menjelaskan metode pengumpulan data pasien
• Memberikan contoh pengkajian dengan Gordon
Definisi Pengkajian Keperawata

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan,
yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan
masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi
data.Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu :
status kesehatan klien dan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan kepada klien.   
 
Manfaat pengkajian
• Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respon pasien terhadap
masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi
tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
• Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan
pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
• Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai
point referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
• Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi pasien dan respon yang
akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
• Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien
untuk keperawatan-keperawatan.
• Untuk memberikan dassar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
 
Tipe Data
Data Objektif
• Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan denganmenggunakan standart yang diakui
(berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses`
: Sight, smell, hearing, touch dan taste.

• Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
  
Sumber Data
Sumber Data
Sumber data Primer
1. Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan
dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap
tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang
tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau
anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.Catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
b) Riwayat penyakitPemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh
adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.
c) KonsultasiKadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau
dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut
dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d) Hasil pemeriksaan diagnosticSeperti hasil pemeriksaan laboratorium dan
tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan.
  
 
e) Perawat lainJika klien adalah rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang
telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk
kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
f) Kepustakaan.Untuk mendapatkan data dasar
klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan
masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan
dalam pengumpulan data adalah

• Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam


pengumpulan data adalah :
• Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
• Orang terdekat
• Catatan klien
• Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
• Konsultasi
• Hasil pemeriksaan diagnostic
• Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
• Perawat lain
• Kepustakaan 
Metode Pengumpulan Data

1. Jenis teknik wawancara


2. Riwayat Kesehatan Keperawatan
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
4. Riwayat Keluarga
5. Riwayat Psikososial
6. Kesehatan Spiritual
7. Tinjauan Sistem
8. Pengkajian Fisik
9. Data Diagnostik dan Laboratorium
CONTOH KASUS DENGAN GORDON

Batasan karakteristik
Dewasa
a. Mayor(Harus Terdapat)
• Kesukaran untuk tertidur atau tetap tidur
b. Minor (Mungkin Terdapat)
• Keletihan waktu bangun atau sepanjang hari
• Perubahan suasana hati
• Tidur sejenak sepanjang hari
• Agitasi
Anak-anak
a. Mayor (harus terdapat)
Gangguan tidur pada anak seringkali dihubungkan dengan ketakutan, enuresis, atau
respon tidak konsisten dari orang tua terhadap permintaan anak untuk mengubah
peraturan dalam tidur seperti permintaan untuk tidur larut malam.
b.Minor (mungkin terdapat)
• Keengganan untuk istirahat
• Sering bangun malam
• Keinginan untuk tidur denganorangtua
Diagnosa keperawatan pola istirahat-tidur dapat dikelompokkan menjadi 3, antara lain
Berdasarkan pengelompokkan data subyektif dan obyektif
Pola Istirahat-Tidur
Data Subyektif
• Kebiasaan lama tidur
• Istirahat untuk aktivitas sehari-hari
• Mengeluh mengantuk
• Waktu tidur rutin
Data Obyektif
• Waktu tidur yang diamati
• Kebiasaan menguap saat wawancar
• Lingkar gelap di bawah mata : ptosis kelopak mata
• Wajah kurang segar dan kurang semanga
• Perubahan postur tubuh
• Mengucap kata-kata tidak tepat
• Menggosok-gosok mata selama wawancara
• Rentang perhatian menuru
•  
• Berdasarkan pola kesehatan fungsional
• Pola istirahat tidur
• Gangguan pola tidur
•  
• Berdasarkan divisi diagnostic
Pola istirahat tidur
Gangguan pola tidur 
•  
•