PRESENTASI KASUS KECIL

JANTUNG
STEMI INFERIOR DAN TOTAL AV BLOCK
PEMBIMBING :
dr. Abraham Avicenna, Sp.JP-FIHA

Disusun oleh:
Nur Rohmi Septiana G4A018075
Elma Ambarista Fadil G4A018079
Diah Ayu Novitasari G4A018091
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS
• Nama : Tn. JH
• Umur : 41 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Satpam
• Alamat : Kedungwuluh 002/006, Purwokerto Barat
• Tanggal Masuk RSMS : 6 Januari 2020
• Tanggal Periksa : 10 Januari 2020
• Nomor Rekam Medik: 02125432
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan Utama : Nyeri
• Lokasi : Dada
• Onset : 1 hari sebelum masuk rumah sakit
• Kuantitas : nyeri dada dirasakan terus menerus
• Kualitas : nyeri dada seperti ditekan, tidak menjalar
• Faktor Memperberat : saat aktivitas fisik
• Faktor Memperingan : obat
• Keluhan Tambahan : nyeri kepala, keringat dingin, tangan dan kaki
kesemutan
•Kronologi:

Pasien rujukan dari RS Ananda datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada terasa seperti ditekan, tidak menjalar, dirasakan terus

menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Awalnya pada sore hari pasien

makan banyak di kondangan, kemudian sekitar pukul 11 malam pasien merasakan nyeri dada

hingga tidak bisa melakukan aktivitas apapun, pasien juga merasa nyeri kepala hebat, dan

makin nyeri ketika melihat cahaya, selain itu pasien juga merasakan berkeringat dingin dan

kesemutan pada kedua tangan dan kaki pasien. Kemudian pasien dibawa ke RS Ananda.

Setelah di RS Ananda pasien mengalami penurunan kesadran dan denyut jantung melemah,

sehingga pasien membutuhkan pengawasan di ruangan yang lebih intensif (ICCU) sehingga

pasien dirujuk ke RS Margono.

 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Keluhan Serupa : disangkal

• Riwayat DM : disangkal • Riwayat Keluhan Serupa : disangkal

• Riwayat Hipertensi : diakui terkontrol dengan
• Riwayat Stroke : disangkal
Amlodipin 5 mg

• Riwayat Dislipidemia : diakui • Riwayat DM : disangkal

• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Penyakit Paru : disangkal

• Riwayat Penyakit Hati : disangkal • Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

• Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
• Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal

• Riwayat Asma : disangkal • Riwayat Alergi : disangkal

 ANAMNESIS
• Community
Pasien tinggal dilingkungan pedesaan, jarak antar rumah tetangga berdekatan,
menurut pasien tidak ada tetangga yang memiliki keluhan serupa
• Home
Pasien tinggal dirumah dengan 1 istri dan 2 orang anaknya. Pasien mengatakan
rumah cukup ventilasi, berdinding tembok, dan berlantai keramik. Anggota
keluarga yang tinggal satu rumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa
• Occupational
Pasien saat ini bekerja sebagai satpam di salah satu supermarket di Purwokerto.
• Personal Habit
Pasien memiliki kebiasaan memakan makanan berlemak, seperti gorengan. Pasien
juga gemar memakan sate kambing, opor, dan es. Pasien jarang berolahraga. Pasien
juga mengakui pernah merokok, namun sudah berhenti sejak 1 bulan yang lalu.
 PF
Status Generalis
• Keadaan Umum/Kesadaran :
• Kepala : mesocephal
Tampak sakit sedang/Compos • Rambut : warna hitam, tidak mudah
Mentis, GCS E4M6V5 dicabut, distribusi merata, tidak rontok.
• BB : 100 kg • Mata
• TB : 165 kg – Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
– Konjungtiva : anemis (-/-)
• IMT : 37.03 (Obesitas grade II) – Sclera : ikterik (-/-)
• Vital sign – Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø
3mm/3mm
Tekanan Darah : 140/90 mmHg • Telinga
Nadi : 85 x/menit – Otore (-/-)
– Deformitas (-/-)
RR : 20 x/menit – Nyeri tekan (-/-)
Suhu : 37 O C – Discharge (-/-)
• Hidung
PF
– Nafas cuping hidung (-/-) Dada
– Deformitas (-/-) • Paru
– Discharge (-/-) – Inspeksi : Simetris, Jejas (-) Retraksi
– Rinorhea (-/-) suprasternalis (-) Retraksi
• Mulut Intercostalis (-) Retraksi Epigastrik (-)
– Bibir sianosis (-) – Palpasi : Vocal fremitus kana
– Bibir kering (-) =kiri, Ketinggalan gerak (-)
– Lidah kotor (-) – Perkusi : Sonor pada seluruh
• Leher lapang paru
– Trakea : deviasi trakea (-/-) – Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/
– Kelenjar limfoid : tidak membesar, +), Rhonki basah halus (-/-), Rhonki
basah kasar (-/-), Wheezing (-/-)
nyeri (-)
– Kelenjar tiroid : tidak membesar
– JVP : 5 ± 2 cm
 PF
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Abdomen
• Palpas : Ictus cordis teraba di SIC V • Inspeksi : cembung, striae (-)
LMCS • Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkus : • Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih
– Batas jantung kanan atas : (-), nyeri ketok costovertebrae (-/-)
SIC II LPSD • Palpasi : supel, nyeri tekan
– Batas jantung kiri atas : SIC II costovertebrae (-), undulasi (-)
LPSS • Hepar : tidak teraba
– Batas jantung kanan bawah : • Lien : tidak teraba
SIC IV LPSD
– Batas jantung kiri bawah: SIC V
LMCS
• Auskultasi : S1>S2, iregular, murmur
(-), gallop (-)
 PF
• Ekstremitas
– Superior : deformitas (-), jari tabuh (-), edema
(-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+), CTR <2 detik
– Inferior : deformitas (-), edema (-/-), sianosis
(-/-), akral hangat (+/+), CTR <2 detik
 Pemeriksaan 6/1/2020 Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
12.1 L
14800 H
38.8 L
13.2 – 17.3 g/Dl
3000 - 10600 U/L
40-52 %
PP
Eritrosit 4.52 4.4 – 5.9 x 10^6/uL
Trombosit
Kimia Klinik
313000 150.000 – 440.000 /uL
Lab darah
Ureum darah 69 H 14.98 – 38.52 mg/dL

Kreatinin darah 5.1 H 0.70 – 1.30 mg/dL

GDS 160 < - 200 mg/dL

Elektrolit
Natrium 140 135-147 mmol/L
Kalium 3.39 L 3.5-5.0 mmol/L
Clorida 106 95-106 mmol/L
Calcium 9.07 8.8 – 10.3 mg/dL
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
7/1/2020
Kimia Klinik
Kolestrol total 154 L <200 mg/dL

HDL Kolestrol 26.0 L 40-60 mg/dL

LDL Kolestrol 92.0 <100 mg/dL

APTT 55.3 H 26.4-37.5 detik

Sero imunologi
Troponin I >10.0 0.00-0.02 mg/dL
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
8/1/2020
APTT 90.3 H 26.4-37.5 detik
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan
9/1/2020
Kimia Klinik    

Ureum darah 83.59 H 14.98 – 38.52 mg/dL

Kreatinin darah 4.97 H 0.70 – 1.30 mg/dL

PT 10.4 9.9-11.8 detik

APTT 46.7 H 26.4-37.5 detik
 PP
Rontgen thorax
 EKG
5/1/2020
 EKG
6/1/2020
 EKG
7/1/2020
 EKG
8/1/2020
 EKG
9/1/2020
 S O A P


FU
HP 0 (6/1/2020) TD 140/90 mmhg Stemi 1. O2 NK 2 lpm
  N 89 x/mnt  AV Block 2. IVFD RL 10 tpm
Nyeeri dada RR 23 x/mnt   3. Inj SA 3x2 amp
Nyeri kepala T 37,5 °C 4. Heparin bolus 60 IU/KgBB iv lanjut 12
Mual   IU/KgBB/jam iv pump
5. Brilinta 2x1 tab
6. Miniaspi 1x1 tab
7. ISDN 3x5 mg
8. Atorvastatin 1x20 mg
9. Kompolac 0-0-1 C
10. Alprazolam 1x0.5 mg

HP 1 (7/1/2020) TD 140/90 mmhg  Stemi Inferior 1. O2 NK 2 lpm

  N 88 x/mnt  TAVB perbaikan 2. IVFD RL 12 tpm
Nyeeri dada RR 20 x/mnt  HHD 3. UFH 1000 IU/jam
Nyeri kepala T 37 °C  CKD 4. Brilinta 2x90 mg
    5. Miniaspi 1x80 mg
BC : -50 cc/12 jam 6. ISDN 3x5 mg
UT : 450 cc/12 jam 7. Atorvastatin 1x20 mg
8. Kompolac 0-0-1 C
9. Alprazolam 1x0.5 mg
10. Amlodipin 1x5 mg
11. Spironolakton 1x25 mg

HP 2 (8/1/2020) TD 122/70 mmhg  Stemi Inferior 1. O2 NK 2 lpm

  N 96 x/mnt  TAVB perbaikan 2. IVFD RL 12 tpm
Nyeeri dada RR 22 x/mnt  HHD 3. UFH 1000 IU/jam
Nyeri kepala membaik T 37 °C  CKD 4. Brilinta 2x90 mg
Nggilyeng ketika duduk     5. Miniaspi 1x80 mg
BC : +1143 cc/24 jam 6. ISDN 3x5 mg
UT : 750 cc/24 jam 7. Atorvastatin 1x20 mg
8. Kompolac 0-0-1 C
9. Alprazolam 1x0.5 mg
10. Amlodipin 1x5 mg
11. Spironolakton 1x25 mg
HP 3 (9/1/2020) TD 140/90 mmhg  Stemi Inferior 1. O2 NK 2 lpm
  N 85 x/mnt  TAVB perbaikan 2. IVFD RL 12 tpm
Nyeeri dada membaik
Nyeri kepala membaik
Nggilyeng ketika duduk
RR 21 x/mnt
T 37 °C
 
BC : +575 cc/24 jam


 
HHD
CKD
3.
4.
5.
6.
UFH 1000 IU/jam
Miniaspi 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Atorvastatin 1x20 mg
FU
UT : 1500 cc/24 jam 7. Kompolac 0-0-1 C
8. Alprazolam 1x0.5 mg
9. Amlodipin 1x5 mg
10. Spironolakton 1x25 mg
p/ pindah bangsal

HP 4 (10/1/2020) TD 140/90 mmhg  Stemi Inferior 1. O2 NK 2 lpm

  N 85 x/mnt  TAVB perbaikan 2. IVFD RL 12 tpm
Nyeeri dada membaik RR 20 x/mnt  HHD 3. UFH 1000 IU/jam
Nyeri kepala membaik T 37 °C  CKD 4. Miniaspi 1x80 mg
Nggilyeng ketika duduk     5. ISDN 3x5 mg
membaik   6. Atorvastatin 1x20 mg
7. Kompolac 0-0-1 C
8. Alprazolam 1x0.5 mg
9. Amlodipin 1x5 mg
10. Spironolakton 1x25 mg

HP 5 (11/1/2020) TD 110/60 mmhg  Stemi Inferior BLPL

  N 80 x/mnt  TAVB perbaikan 1. Miniaspi 1x80 mg
Nyeeri dada membaik RR 20 x/mnt  HHD 2. ISDN 3x5 mg
Nyeri kepala membaik T 37 °C  CKD 3. Atorvastatin 1x20 mg
Nggilyeng ketika duduk     4. Amlodipin 1x5 mg
membaik  
• DIAGNOSIS
– Stemi inferior
– Total Atrio-Ventrikular Blok
– HHD
– CKD
  • PROGNOSIS
• PENATALAKSANAAN Ad vitam : dubia ad bonam
– O2 4 Lpm NK Ad fungsionam : dubia ad bonam
– IVFD RL 12 tpm Ad sanationam : dubia ad bonam
– UFH 1000 IU/jam
– Miniaspi 1x80 mg
– Klopidogrel 1x75 mg
– ISDN 3x5 mg
– Atorvastatin 1x20 mg
– Kompolac syrup 0-0-1 C
– Alprazolam 1x0.5 mg
– Amlodipin 1x5 mg
– Spironolakton 1x25 mg
TINJAUAN PUSTAKA
 STEMI
Definisi : ST Elevasi Miokardial Infark (STEMI)
merupakan suatu kondisi yang mengakibatkan
kematian sel miosit jantung karena iskhemia yan
berkepanjangan akibat oklusi koroner akut
Etiologi : STEMI terjadi akibat stenosis total
pembuluh darah koroner sehingga menyebabkan
nekrosis sel jantung yang bersifat irreversible
 Faktor Resiko
1. Modifikasi
a. Genetik
2. Non-modifikasi
a. Merokok
b. Hiperglikemia
c. Hipertensi
d. Kolesterol Tinggi
e. Pola Perilaku
 Patofisiologi
Plak Ateroma yang Penyumbatan
Terjadi pengeluaran
lepas membentuk Pembuluh Darah
zat vasoaktif
trombus Koronaria

Berkurangnya
Iskemia Vasokontriksi
aliran darah
Miokardium pembuluh darah
koronaria
 Diagnosis
1. Anamnesis
a. Keluhan nyeri dada seperti tertekan/ berat daerah retrosternal menjalar
(angina tipikal)
b. Keluhan penyerta diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdomen, sesak nafas,
sinkop
c. Nyeri di daerah penjalaran, sesak nafas yang sulit dijelaskan, rasa lemas
(angina atipikal)
2. Pemeriksaan Fisik
Ditemukannya tanda-tanda regurgitasi katup mitral akut, hipotensi,
diaphoresis, ronkhi basah halus atau edema paru meningkatkan kecurigaan
terhadap SKA
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan EKG
b. Pemeriksaan Marka Jantung
• Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T merupakan
marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka untuk
diagnosis infark miokard.
• Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB.
• pemeriksaan CK-MB atau troponin I/T menunjukkan kadar
yang normal dalam 4-6 jam setelah awitan SKA, pemeriksaan
hendaknya diulang 8-12 jam setelah awitan angina. Jika awitan
SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan
hendaknya diulang 6-12 jam setelah pemeriksaan pertama
c. Pemeriksaan Foto Polos
Tujuan pemeriksaan adalah untuk membuat
diagnosis banding, identifikasi komplikasi dan
penyakit penyerta.
d. Pemeriksaan Laboratorium
tes darah rutin, gula darah sewaktu, status
elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan
panel lipid. Pemeriksaan laboratorium tidak boleh
menunda terapi SKA.
 Tatalaksana
• Tirah baring dan suplementasi O2.
• Aspirin 160-325 mg per oral, diberikan dengan cara dikunyah
(chewable) supaya diabsorpsi lebih cepat.
• Penghambat reseptor ADP (klopidogrel) 300 mg per oral,
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari.
• Nitrogliserin spray/tablet sublingual jika nyeri dada masih
berlangsung saat tiba di IGD. Jika nitrogliserin tidak tersedia, dapat
diberikan isosorbid dinitrat (ISDN). Jika nyeri belum mereda,
pemberian dapat diulang setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali.
• Morfin sulfat 1-5 mg (IV), dapat diulang setiap 10-30 menit jika
pasien tidak responsif dengan nitrogliserin.
 Prognosis
a. Klasifikasi Forrester berdasarkan monitoring
hemodinamik indeks jantung dan pulmonary
capillary wedge pressure (PCWP)
b. TIMI risk scoreadalah sistem prognostik paling akhir yang
menggabungkan anamnesis sederhana dan pemeriksaan fisik
yang dinilai pada pasien STEMI yang mendapat terapi fibrinolitik.
 Komplikasi
• Disfungsi ventrikel
• Gangguan hemodinamik
• Syok kardiogenik
• Aritmia
• Ekstrasistol Ventrikel
• Takikardia dan fibrilasi
• Bradiaritmia dan Blok
AV BLOK
DEFINISI
keterlambatan atau gangguan dalam transmisi impuls dari atrium
ke ventrikal akibat gangguan anatomis atau fungsional dalam
sistem konduksi.
ETIOLOGI
• Fisiologis :
• akibat reflek vagal meningkat
• HR meningkat
• Anatomis :
• iskemik dan infark miokard
• degeneratif AVN atau bundle branch (fibrosis, kalsifikasi,
atau infiltrasi lemak)
AV BLOK
 Patofisiologi
• AVN disuplai oleh arteri koroner kanan (90%) atau dengan arteri
sirkumfleksa (10%) dan dipersarafi oleh serabut simpatis dan
parasimpatis.
• AVN memperlambat konduksi ke ventrikel → decremental conduction
• Sistem His-Purkinje bisa juga menjadi lokasi terjadinya AV. Sistem His-
Purkinje terdiri dari 2 bundel (kiri dan kanan) yg memungkinkan
aktivasi ventrikel yang cepat
• AV block derajat 1 dan 2 tipe 1 biasanya melibatkan penundaan di
tingkat AVN
• AVB derajat 1 tipe 2 umumnya melibatkan penyumbatan pada berkas
his atau daerah yang lebih rendah dari sistem konduksi
• AV block derajat III melibatkan gangguan konduksi di AV node atau
sistem His-Purkinje
KLASIFIKASI
AV Blok Derajat 1
Blok AV Derajat 1 terjadi bila semua impuls dari atrium dapat
dihantarkan ke ventrikel dengan waktu hantaran yang lebih lama
• interval PR memanjang, > 0,20 detik
KLASIFIKASI
AV Blok Derajat 2
Tidak semua impuls dari atrium dapat dihantarkan melalui nodus
AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel

 AV Blok Derajat 2 tipe I (Mobizt I)

- Satu dari beberapa gelombang P tidak diteruskan ke kompleks QRS
- PR interval : Makin lama makin memanjang, PR interval terpendek
adalah segera setelah blok pada AV blok II tipe 1
KLASIFIKASI
 AV Blok Derajat 2 tipe 2
- Satu dari beberapa gelombang P tidak diteruskan ke kompleks QRS
- PR interval : Tetap
- Kompleks QRS lebar
- Manifestasi: nadi reguler/ireguler, sinkop
- bisa berkembang menjadi TAVB
KLASIFIKASI
AV Blok Derajat 3 / TAVB
→ hantaran impuls dari atrium tidak ada yg mencapai ventrikel
sehingga atrium dan ventrikel mengalami depolarisasi terpisah
 Irama : teratur, tidak ada hubungan antara irama atrial dan
ventrikel
 Interval PR : tidak ada
 Gejala : gangguan hemodinamik, keluhan lelah, sinkop, sesak dan
angina
 STEMI INFERIOR ~ TAVB
• Blok AV terkait infark dinding inferior biasanya terjadi di atas bundle of
HIS, dan menghasilkan bradikardia transien dengan escape rhythm QRS
sempit dengan laju lebih dari 40 kali/ menit
• AVN diperdarahi oleh a. interventrikular posterior cabang RCA dan cabang
a. sirkumflexa sinistra.
• Pada STEMI inferior terjadi sumbatan pada RCA dan cabangnya → kerja
AVN terganggu dalam menghantarkan impuls → impuls dari atrium tidak
ada yg sampai ke ventrikel → TAVB → sel-sel di atas bundle HIS
menghasilkan impuls 40-60x/ menit

• TAVB bersifat sementara dan biasanya berhenti sendiri tanpa pengobatan

TATA LAKSANA
Pada kasus AV blok
1. Tangani penyebab eksternal yang diketahui
2. Hindari obat-obatan yang menghambat konduksi di atrioventrikuler
(beta blocker, calcium chanel antagonist, digitalis, dan obat-obatan
antiaritmia
3. gangguan hemodinamik → atropin; pertimbangkan pacing
4. sinkop → atropin (I.V) dosis 0,5 mg, atau infus isoprenalin 2 ug/menit
kemudian dosis dinaikkan secara bertahap sampai laju jantung
memncapai 50-60 kali/menit
5. apabila penyebabnya indpamasi junction AV → kortikosteroid
6. Indikasi Pacing permanen : AV blok derajat 3 persisten, atau derajat
dua persisten terkait bundle branch block, dan pada Mobitz II
transien atau blok jantung total terkait bundle branch block awitan
baru
 AV blok et causa

PM: pacemaker
CAG : coronary angiography
Terima Kasih