PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN DENGAN
METODE SOAP

Kelompok 13:
Nuraenaningsih
Indah Anita
Suningsih
Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu

bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki
oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan.
(Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
 Fungsi dokumentasi adalah sebagai berikut:
• Sebagai dokumen yang sah dan
merupakan bukti atas asuhan yang telah
S I diberikan.
• Sebagai sarana komunikasi dalam tim
TA
pelayanan kebidanan.
FUNGSI
N

• Sebagai sumber data yang dapat

E

digunakan dalam memberikan keterangan

M

kepada pasien, keluarga atau pihak yang

D O KU

berkepentingan.
• Sebagai bahan informasi yang dapat
memberikan gambaran tentang
kronologis keadaan pasien.
• Sebagai sumber data penting untuk proses
pendidikan dan pelatihan.
 Pengertian SOAP

• SOAP adalah catatan yang bersifat

sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
• Model SOAP sering digunakan dalam
catatan perkembangan pasien.
 Penerapan SOAP
 Menggambarkan pendokumentasian hanya
Subjektif pengumpulan data klien melalui anamnese
 Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil
bertanya dari pasien, suami atau keluarga
 Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
Objektif kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa.

Assesment

Perencanaa
n
 Penerapan SOAP
Subjektif  Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan
fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang
dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
assessment.
 Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil
Objektif pemeriksaan (tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus,
kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi,
palpasi, auskultasi dan perkusi.
 Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta
Assesment yang berhubungan dengan diagnosa.

Perencanaa
n
 Penerapan SOAP
Subjektif

Objektif
 Masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan.
Assesment  Menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan interpretasi data subjektif dan
objektif dalam suatu identifikasi.
Perencanaa
n
 Penerapan SOAP
Subjektif

Objektif

Assesment Menggambarkan pendokumentasian dan

perencanaan dan evaluasi berdasarkan
Assesment SOAP untuk perencanaan,
Perencanaa implementasi dan evaluasi dimasukkan
n dalam “P”:
 Pentingnya melakukan
pendokumentasikan SOAP

Menciptaka
n catatan Memberika
Kemungkin Memfasilita
permanen an berbagai Memungkin n data untuk Meningkata
tentang si kan catatan kan pemberi
informasi pemberian pengevaluas nasional, asuhan yang
asuhan diantara
kebidanan asuhan yang ian dari riset, dan lebih aman,
para berkesinam asuhan yang bermutu
yang pemberi statistic
diberikan bungan diberikan mortalitas tinggi pada
asuhan klien
kepada morbiditas
pasien
Kasus
Asuhan
Kebidanan
Pada
Neonatus
Normal
Lanjutan……
.
Lanjutan……
.