TATALAKSANA GADUH GELISAH

DAN CARA PENGIKATAN PASIEN

Ns. Satrio Kusumo Lelono, S.Kep.M.Kep.,Sp.Kep.J

Ners Sp.Kep. Jiwa & Konsulen Keperawatan
Phone: 081279212165/wa 08159437235
 Topik Bahasan
o Definisi kegawatdaruratan psikiatri

o Tatalaksana gaduh gelisah

o Definisi restrain/pengikatan

o Alat restrain dan protokol restrain

o Terapi nonfarmakologik dan farmakologi

o Simpulan

2
 KEGAWAT
Suatu kondisi yang ditandai oleh DARURATAN
adanya gangguan pada pikiran, PSIKIATRI
perasaan dan perilaku seseorang
yang memerlukan perhatian dan
Kegawatdaruratan psikiatri
intervensi terapeutik SEGERA

Gaduh gelisah Percobaan bunuh diri

 Agitasi: agitasi merupakan
perilaku patologi 
aktivitas verbal atau
motorik yang tak
bertujuan 

Agresi: digunakan untuk

binatang dan manusia.
Untuk manusia dapat
berbentuk agresi verbal
atau fisik terhadap benda
atau seseorang
Kekerasan (violence):
agresi fisik oleh seseorang
yang bertujuan melukai
orang lain
 EPIDEMIOLOGI PERILAKU
KEKERASAN

Kemarahan menjadi masalah ketika itu tidak diungkapkan atau ketika diungkapkan dengan agresif.
Perilaku Kekerasan terjadi ketika individu kehilangan kendali atas kemarahan mereka.
Di Amerika Serikat setidaknya terjadi 2,7 juta orang menjadi korban kekerasan, (Townsend,
2018).
Berdasarkan data WHO, (2018) korban pembunuhan di dunia mencapai 470.000 orang dan > 1,5
juta orang didunia meninggal karena kekerasan/violence.
Menurut Varcarolis, (2014) perilaku kekerasan bisa menjadi penyebab kematian, dimana
ditemukan data > 40.000 kematian akibat bunuh diri, diperoleh data 1,8 juta angka kunjungan di
Unit Gawat Darurat (UGD) karena kekerasan,
Varcarolis, (2014) ditemukan bahwa 54,4% perawat ruang gawat darurat menjadi korban kekerasan
di tempat kerja. Menurut Stuart, (2013; 2016) perilaku kekerasan sering dialami perawat IGD,
tercatat 20-50% perawat IGD mengalami kekerasan fisik.
Menurut Centers for Disease Control and Prevention melaporkan hampir 60.000 orang
mengalami cidera akibat Perilaku Kekerasan. Perawat sering menjadi sasaran kekerasan karena
mereka memiliki kontak paling langsung dengan klien, Varcarolis, (2018)
Tatalaksana
gaduh
gelisah
 Definisi Fiksasi
• Pengikatan fisik secara umum mengacu pada suatu
bentuk tindakan menggunakan tali untuk mengekang
atau membatasi gerakan ekstremitas individu yang
berperilaku di luar kendali (lepas kontrol) dengan
tujuan untuk memberikan keamanan fisik dan
psikologis bagi individu tersebut.
• Pengikatan fisik merupakan alternatif intervensi
terakhir jika dengan intervensi verbal (persuasi),
mengalami kegagalan
Pelaksanaan pembatasan gerak/pengekangan fisik (restraint)
Pilih alat pengikat yg aman Pengikatan di tempat tidur ●
Ikatan tdk terlalu kencang
& nyaman, dr bahan katun dg posisi terlentang & tdk terlalu longgar

Observasi tiap 30 menit

Hal-hal yang perlu diobservasi dlm pengekangan

• Tanda-tanda vital
• Tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan
proses pengikatan
• Nutrisi dan hidrasi
• Sirkulasi & rentang gerak ekstremitas
• Higiene & eliminasi
• Status fisik dan psikologis
• Kesiapan klien untuk dilepaskan dari pengikatan,
termasuk tanda vital
 daerah pengikatan
● sblm ikatan dibuka
Perubahan posisi pengikatan

….lanjutan proses pengekangan

Bila klien sdh dpt
Kurangi pengekangan
mengontrol perilaku :
secara bertahap coba interaksi tanpa ikatan
Obat-obat untuk kegawatdaruratan psikiatri

Obat oral

Chlorpro
Haloperid
mazine Risperido Diazepam Propanolo
ol tablet Lorazepa
tablet 25 n tablet 2 tablet 2 l 10 mg,
0.5, 1.5 m 2 mg
mg, 100 mg mg, 5 mg 40 mg
dan 5 mg
mg
Alat-alat untuk kegawatdaruratan psikiatri

Alat fiksasi kaki dan Jaket fiksasi : Alat injeksi :

tangan:
- Kain yang kuat & untuk pasien spuit 3 cc
halus dengan
- 40 cm x 20 cm x 0,5
cm hiperaktivitas
- 2 tali pengikat: motorik
untuk manset & ke
tempat tidur
- 4 buah: untuk
lengan & tungkai
 ALAT – ALAT FIKSASI

Jenis alat fiksasi:

Ikatan untuk tangan dan kaki
Jaket

Ikatan tangan dan kaki:

Terbuat dari bahan katun dengan panjang 1,5 m
Digunakan untuk pasien yang gaduh gelisah.

Alat fiksasi berbentuk jaket:

Digunakan untuk memindahkan pasien gaduh gelisah dari satu tempat ke
tempat lainnya
14
 Protokol Pelaksanaan Fiksasi
• Pasien memenuhi kriteria untuk difiksasi
• Pengikatan fisik dapat dilakukan tanpa instruksi dari dokter,
namun sesegera mungkin (< 1 jam) perawat melaporkan
pada dokter untuk mendapatkan legalitas tindakan baik
secara verbal maupun tertulis
• Lakukan pengkajian fisik pasien apakah ada cedera pada
pasien
• Berikan penjelasan kepada pasien (informed consent)
secara lisan maupun tertulis tentang perilaku pasien
(kejadian) sebelum pengikatan yang menandakan adanya
kesulitan pasien untuk mengontrol perilakunya.
 Protokol Pelaksanaan (2)
• Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman, terbuat dari
bahan katun
• Pengikatan dilakukan oleh min. 4/5 orang; satu orang
memegang kepala pasien, 2 orang memegang ekstremitas
atas dan 2 orang memegang ekstremitas bawah
• Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan di sisi tempat
tidur dengan posisi terlentang, kedua kaki lurus, satu
lengan di samping badan, satu lengan ke arah kepala
• Ikatan sebaiknya tidak terlalu kencang, juga tidak longgar
untuk mencegah cedera
• Beri bantal di daerah kepala
 Protokol Pelaksanaan (3)
• Fiksasi kimia dilakukan segera setelah fiksasi fisik, dilakukan
oleh dokter, disesuaikan dengan kondisi pasien.
Pilihan fiksasi kimia:
• Diazepam 10 mg (oral, IV, rectal)  KI u/ ps dengan
penurunan kesadaran
• Haloperidol 2,5-10 mg (oral, IM)  dapat diulang tiap 30
menit, dosis maks. 30 mg
• Olanzapin 10 mg IM, dapat diulang tiap 2 jam, dosis
maksimal 30 mg
• Abilify 9,75 mg IM, dapat diulang tiap 2 jam, dengan dosis
maksimal 30 mg
• Observasi setiap 15 – 30 menit, fokus observasi :
• tanda-tanda vital
• tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan
proses pengikatan
• nutrisi dan hidrasi
• sirkulasi dan rentang gerak ekstremitas (kuat
lemahnya ikatan)
• higiene dan eliminasi
• status fisik dan psikologis
• kesiapan klien untuk dilepaskan dari pengikatan,
termasuk tanda vital

18
 Protokol Pelaksanaan (4)
• Lakukan latihan anggota gerak setiap 15 menit termasuk
untuk mengubah posisi lengan secara bergantian
• Lakukan persuasi untuk melepaskan ikatan setiap 2 jam
• Intervensi pengikatan fisik dibatasi paling lama 4 jam
untuk klien berusia > 18 tahun, 2 jam untuk usia 9-17
tahun, dan 1 jam untuk umur < 9 tahun
• Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan
sesuai program
• Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum
• Bantu BAK, BAB dan kebersihan diri
26
27
28
29
30
31
 Protokol Pelepasan Fiksasi
• Dokter menginstruksikan perawat untuk
melepaskan ikatan
• Fiksasi fisik dilepaskan bila semua item pada
PANSS EC kurang dari 3
• Perawat melepaskan ikatan didampingi oleh
dokter/perawat
• Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan
dilepas jika pasien tidak mengulangi
perbuatan atau dapat mengontrol perilakunya
• Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan
melakukan pengikatan kembali apabila klien
mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak
terkontrol kembali
• Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang
bersifat ancaman
• Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai
dengan melepaskan satu ikatan, bila pasien tidak
berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya.
Ikatan dilepas dari tangan kanan, kaki kanan,
tangan kiri lalu kaki kiri
33
 Protokol Pelepasan Fiksasi
• Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
• Dudukkan pasien secara perlahan
• Tanya pasien apakah merasa pusing atau
penglihatan berkunang-kunang.
• Kontrol tanda vital (tekanan darah, denyut nadi,
frekuensi nafas)
• Anjurkan pasien untuk mulai berdiri dan
berjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-
kunang
35
36
Terapi Nonfarmakologik

37
 Agitasi: terapi nonfarmakologik

o Berbicara kepada pasien dengan tenang dan tegas,

berikan ketenangan, percaya diri, tidak boleh
membelakangi pasien

o Biarkan pasien bertanya atau ajukan pertanyaan

yang bersifat mendukung

o Menjauhkan dari stimulus (radio, TV), objek

berbahaya yang dapat dijadikan senjata

o Hendaklah komprehensif
38
 Lanjutan

o Menjalin aliansi dengan pasien, keluarga dan care

giver sering lebih berhasil pada keadaan agitasi 
kepercayaan pasien kepada klinikus 

o Memulai pemberian obat secara oral  setelah

dapat obat, pasien bisa tenang

o Memberikan terapi efektif pada fase akut penyakit

dalam rangka mengurangi penderitaan pasien dan
mencegah kerusakan

Adapted from: American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2004; 16(2):1-56.

39
Tatalaksana Gaduh Gelisah

Gunakan Panss EC untuk

menilai tingkat
kegelisahan

D P
O E
K R
T A
E W
R A
T
40
PANNS-EC
 Komponen PANSS- EC

1. Gaduh gelisah
2. Permusuhan
3. Ketegangan
4. Ketidakkooperatifan
5. Pengendalian impuls yang buruk
 SKORING
• Skor 1: Tidak ada
• Skor 2: Minimal
• Skor 3: Ringan
• Skor 4: Sedang
• Skor 5: Agak berat
• Skor 6: Berat
• Skor 7: Sangat berat
 Gaduh Gelisah
Nilai
1 Tidak ada
2 Diragukan,
3 Cenderung sedikit agitasi, waspada berlebihan, atau sedikit mudah
terangsang selama wawancara, pembicaraan sedikit mendesak
4 Agitasi atau mudah terangsang selama wawancara, mempengaruhi
pembicaraan dan mobilitas umum atau adanya ledakan- ledakan
5 Tampak hiperaktif itas yang bermakna atau sering terjadi ledakan-
ledakan atau aktifitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi
pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari beberapa
menit dalam setiap kesempatan
6 Gaduh gelisah yang mencolok mendominasi wawancara, membatasi
perhatian sehingga mempengaruhi fungsi sehari- hari seperti makan
dan tidur
7 Gaduh gelish yang mencolok , secara serius mempengaruhi kegiatan
makan, tidur , tidak memungkinkan interaksi interpersonal, bicara
cepat, aktifitas motorik menimbulkan inkoherensi dan kelelahan.
 Permusuhan
Nilai
1 Tidak ada
2 Diragukan,
3 Melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan
seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan dan
kadang- kadang iritabilitas.
4 Adanya sikap permusuhan yang nyata, sering memperlihatkan
iritabilitas dan ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung.
5 Pasien sangat mudah marah dan kadang- kadang memaki dengan
kata- kata kasar dan mengancam
6 Mencaci maki dengan kasar atau mengancam , pasien beringas dan
merusak tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik.
7 Kemarahan yang hebat , sangat tidak kooperatif, menghalangi
interaksi, melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain.
 Ketegangan
Nilai
1 Tidak ada
2 Diragukan,
3 Postur dan gerakan menunjukan kekhawatiran ringan seperti rigiditas
ringan , ketidak tenangan sekali-kali, perubahan posisi, atau tremor
tangan yang halus dan cepat.
4 Penampilan yang nyata- nyata gelisah dengan perilaku seperti tidak
tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan, atau
menerisme karena gugup.
5 Ketegangan yang berat seperti gemetar karena gugup, keringat sangat
berlebihan dan ketidak tenangan, tetapi perilaku selama wawancara
tidak terpengaruh secara bermakna.
6 Ketegangan berat sedemikian rupa sehingga interaksi interpersonal
terganggu.
7 Ketegangan sangat mencolok dengan tanda- tanda panik atau
percepatan gerakan motorik kasar
 Ketidak kooperatifan
Nilai
1 Tidak ada
2 Diragukan,
3 Patuh tetapi disertai sikap marah, tidak sabar atau sarkasme, ada
penolakan yang tidak mengganggu, sensitif selama wawancara.
4 Kadang- kadang ada penolakan untuk patuh terhadap tuntutan sosial
seperti mengikuti kegiatan yang sudah dijadwalkan, sikap defensif,
bersikap negatif, tetapi biasanya masih dapat diatasi.
5 Tidak patuh terhadap tuntutan lingkungan, tidak kooperatif, defensif,
iritabilitas, tidak menjawab banyak pertanyaan.
6 Sangat tidak kooperatif, negativistik , dan mungkin juga suka
membangkang, menolak untuk patuh terhadap sebagian tuntutan
sosial , tidak mau memulai atau mengikuti wawancara.
7 Menolak ikut dalam aktifitas sosial, tidak mengurus kebersihan diri,
tidak bercakapa- cakap dengan keluarga atau staf RS bahkan dalam
wawancara sekalipun
 Pengendalian impuls yang buruk
Nilai
1 Tidak ada
2 Diragukan,
3 Pasien cendrung mudah marah dan frustasi bila menghadapi stress
atau jika ditolak, tetapi jarang bersikap impulsif.
4 Dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah, dan mencaci
maki, mengancam, merusak, adanya konfrontasi fisik atau
perselisihan ringan.
5 Memperlihatkan impulsif yang berulang- ulang, mencaci maki,
merusak harta benda atau ancaman fisik, adanya serangan.
6 Sering agresif, impulsif, mengancam, menuntut, merusak, perilaku
menyerang.
7 Serangan yang dapat membunuh orang lain, penyerangan seksual,
perilaku merusak diri sendiri
KAPAN DILAKUKAN FIKSASI ATAU
RESTRAINT

49
 PANSS EC 2-3
• Tempatkan pasien di ruang yang tenang
• Ajak pasien berbicara dengan empati dan
jangan melakukan konfrontasi
• Sediakan diri untuk lebih banyak mendengar
• Ajak pasien untuk membuat kontrak agar tidak
gelisah
 PANSS 4-5
• Persuasi dalam 2-5 menit
• Pemberian obat
• Fiksasi hanya untuk membantu
 PANSS 6-7

• Persuasi dalam 2-5 menit

• Fiksasi
• Pemberian obat
• Fiksasi dapat dilakukan hanya untuk
membantu pemberian obat atau boleh
dilakukan oleh perawat untuk sementara
sambil menunggu instruksi DPJP
 Daftar Pustaka

•Kemenkes RI, (2017), Modul Kegawatdaruratan Psikiatri: Bagi Dokter dan Perawat, PPSDM,
Kementerian Kesehatan RI, Jakarta
•Saddock, B.J. & . Saddock, V. A. , Ruiz, P. (2017). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook
of Psychiatric:. (10th edition.). Wolter Kluwer: Lippincott Williams & Wilkins, China
•Satrio, K.L, Damayanti, R & Ardinata. (2015). Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Lembaga
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2KM) IAIN Radin Intan Lampung, Lampung
•Stuart, G.W. (2013). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 10th edition. Missouri :
Mosby Elsevier, Inc.
•Stuart, G.W, Keliat B.A, Pasaribu, J. (2016). Prinsif dan Praktik Keperawatan Kesehatan Jiwa
Stuart, Edisi Indonesia 10, Mosby: Elsevier, Singapore, Pte.Ltd.
•Townsend, M.C. (2015). Essentials Of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in
Evidence-Based Practice. 6th edition. Philadelphia: F.A. Davis Company
•Townsend, M.C. (2018). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts of Care in Evidence-
Based Practice. 8th edition. Philadelphia: F.A. Davis Company
•Videbeck, S.L. (2017). Psychiatric Mental Health Nursing 7th edition Wolter Kluwer, China
• Varcarolis & Halter M.J. (2018). Varcarolis’s Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing
A Clinical Approach. 8th edition Missouri : Saunders Elsevier, USA
•WHO, (2018) Fact Sheet; Mental Disorder and Schizophrenia, www. who.int.
rioskals@yahoo.co.id