Case Base Discussion

Abortus Inkomplit
Identitas Pasien
Nama : NSM
Tanggal lahir : 31 – 12 – 1971
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan: Menikah
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 21 - 2 - 2019
Alamat : Br. pangkung
No rekam medis : 292671
Anamnesa (Autoanamnesis)
 Keluhan utama
perdarahan pervaginam
 Keluhan penyakit sekarang:
pasien datang ke IGD RSUD Bangli dengan keadaan sadar
diantar oelh keluarganya dengan keluhan keluar darah dari
vagina diluar menstruasi sejak 12 hari yang lalu. Darah disertai
gumpalan, pasien juga mengeluhkan nyeri perut bawah, pasien
juga mengatakan dalam 1 hari pasien bisa mengganti pembalut
hingga 5 kali. Keluhan lain seperti mual muntah disangkal
pasien. BAB dan BAK normal.
Riwayat menstruasi :
Pasien mendapat haid pertama (menarche) pada usia 15 tahun
dengan siklus teratur setiap 30 hari. Durasi haid dalam 1
periode adalah sekitar 3-4 hari. Keluhan pada saat haid
disangkal oleh pasien.
Riwayat pernikahan
Pasien mengatakan menikah 1 kali sejak 21 tahun dan sudah
berlangsung selama 26 tahun.
Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
Riwayat kehamilan
 1993/aterm/psptB/nakes/laki-laki/2900 gram/normal/menyusi
 1998/aterm/psptB/nakes/laki-laki/3000 gram/normal/menyusui
 1998/abortus/kuretase
Riwayat perkawinan
Pasien telah menikah satu kali, pada usia 16 tahun
dan sekarang sudah menjalani pernikahanya selama 3
bulan.
Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat keluhan yang sama: pasien pernah mengalami keluhan
yang sama pada tanggal 28/10/2019 sampai dengan 03/12/2019.
 Riwayat asma : (-)
 Riwayat penyakit jantung : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat penyakit maag : (-)
 Riwayat DM : (-)
Riwayat peyakit keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat sosial
 Merokok (-)
 alkohol (-)
Riwayat alergi obat dan makanan: (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Status present :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan: 18x/menit
Suhu Axilla : 36,5oC
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
Status Generalis
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Refleks pupil (+/+) 2 mm x 2 mm
THT : Dalam batas normal
Thoraks :
Cor : S1, S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo :
Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (+)
Ekstremitas :
Akral hangat (+)
Edema (-)
Status Genikologi
Abdomen :
massa (-), bekas luka operasi (-), bising usus (+) normal,
nyeri tekan (+)
Vagina :
Inspekulo : massa (-), fluksus (+), flour (-), jaringan (-),
laserasi (-)
Vagina toucher :
Massa (-), slinger pain (-), nyeri adneksa (-), fluksus (+),
flour (-)
Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Darah lengkap
WBC : 10.1 meningkat MCV : 88.9 normal
LYM : 3.0normal HCT : 27.8 menurun
LYM%: 29,8 normal RDWa: 66.6 normal
MID : 0.6normal RDW%: 14.7 normal
MID%: 7.0 normal PLT : 313 normal
GRA : 6.6normal MPV : 8.2normal
GRA%: 69.2 normal PDWa: 11.2 normal
HGB : 9.4normal PCT : 0.26 normal
MCH : 30.6 normal
MCHC: 34.0 normal
RBC : 3.09 menurun
URIN LENGKAP
Kejernihan : jernih SEDIMEN:
Warna : kuning
Erythrosit : 1-2
Berat jenis : 1.030
Ph :5
Leukosit : 1-2
Keton :- Ephitel : 3-5
Protein :- Silinder : -
Gula darah : -
Kristal : -
Bilirubin : -
Nitrit :-
Bakteri :-
Urobilinogen : - Tes kehamilan : -
Leukosit : -
Eritrosi :-
Diagnosis Kerja
Abnormal Uterine Bleeding leiomyoma dd
Malignancy + anemia sedang
Penatalaksanaan
Planning diagnostik:
USG
Darah lengkap
Urin lengkap
Biopsy
Planning terapi :
IVFD RL 20 tpm
Asam mefenamat 3x500 mg
Asam tranexamat 3x1 gr (IV)
Transfusi PCR
KIE
 menjelaskan kepada keluarga kondisi pasien saat ini.
Memberikan saran kepada pasien untuk istrahat total,
tidak melakukan aktivitas yang berat dan makan minum
teratur.
Landasan Teori
Abnormal Uterine Bleeding
Definisi
Perdarahan uterus abnormal yang meliputi gangguan
perdarahan berasal dari uterus yang disebabkan oleh
gangguan hormonal, kelainan organik genetalia dan
kontak berdarah.
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan
haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.
 Klasifikasi
Dalam pertemuan FIGO, ahli sepakat klasifikasi perdarahan
uterus abnormal berdasarkan jumlah perdarahannya yaitu :
 Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai
perdarahan yang banyak sehingga perlu dilakukan
penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.
 Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan perdarahan
dari korpus uterus yang abnormal dalam volume, keteraturan,
dan atau waktu.
 Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan
perdarahan yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur.
 Etiologi
Berdasarkan International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) (2011), terdapat 9 kategori utama disusun
sesuai dengan akronim PALM COEIN, yakni polip, adenomiosis,
leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory
dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified.
Diagnosis
Berdasarkan Himpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
(2007) penegakan diagnosis didapat dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan genikologi
 Penilaian endometrium
 Penilaian kavum uteri
 Pemeriksaan laboratorium
 Tes β-Human Chorionic Gonadotropin dan Hematologik
 Pemeriksaan “Wet Prep” dan kultur serviks
 Pemeriksaan sitology
 Bopsi endometrium
 Histeroskopi
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non-Bedah
Pilihan tatalaksana bedah untuk perdarahan uterus
abnormal tergantung pada beberapa faktor termasuk
ekspektasi pasien dan patologi uterus. Pilihan
bedahnya adalah :
Dilatasi dan kuretase uterus
Hysteroscopic Polypectomy
Ablasi endometrium
Miomektomi
Histerektomi
 Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisa kasus, pasien didiagnosa sebagai Abnormal
Uterine Bleeding, diagnosis ini didukung oleh teori yang dijelaskan
sebelemunya dan dan pada USG didapatkan penebelan
endometrium,penebalan endometrium merupakan salah satu factor resiko
terjadinya Abnormal Uterine Bleeding, Perdarahan uterus abnormal yang
meliputi gangguan perdarahan berasal dari uterus yang disebabkan oleh
gangguan hormonal, kelainan organik genetalia dan kontak berdarah. Dalam
kasus ini kemungkinan juga bisa disebabkan oleh Leiomioma adalah
neoplasma jinak otot polos yang biasanya berasal dari miometrium.
Leiomioma sering disebut sebagai mioma uteri, dan karena kandungan
kolagennya yang menyebabkan konsistensinya menjadi fibrous, leiomioma
sering keliru disebut sebagai fibroid atau Pertumbuhan hiperplastik atau
pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium. Gejala berupa perdarahan
uterus abnormal. Tetapi masih dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut
untukmengetahui penyebab pastinya yaitu dengan salah satu cara biopsy
endometrium.