Anda di halaman 1dari 15

Laporan Jaga

Kamis, 14 Mei 2020


MIK/GER/JRN/KIO/GOR/SHA
Laporan Kasus (12.30 WIB)
Seorang laki-laki 63 tahun datang ke IGD dengan keluhan kuning seluruh tubuh sejak 2
minggu yang lalu

Keluhan utama : kuning seluruh tubuh


Riwayat Penyakit:
+ 14 hari SMRS, pasien mengeluh seluruh tubuh kuning. Keluhan kuning didahului oleh
keluhan demam tinggi sejak 16 hari SMRS, demam tinggi terus menerus. Dua hari setelah
demam muncul, kedua mata pasien mulai terlihat kuning. Lalu beberapa hari berikutnya,
wajah pasien terlihat kuning, leher, kedua lengan, dada, perut, punggung hingga kedua
tungkai.
Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas sejak hari pertama panas. Nyeri dirasakan
hilang timbul, bila sedang nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, kadang terasa menjalar ke ulu
hati. Nyeri tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh.
Pasien juga mengeluh mual namun tidak pernah sampai muntah. pasien juga mengeluh
perutnya terasa kembung, begah. Nafsu makan pasien berkurang. Berat badan pasien tidak
turun drastis selama sakit. Sejak hari pertama demam, air kencing pasien terlihat seperti air
teh, lancar dan tidak terasa nyeri. BAB berwarna coklat tua dan terkadang encer. BAB pucat
(-). Pasien minum obat nyeri dan demam untuk mengatasi sakitnya, namun ssemakin mual
dan muntah. + 12 jam SMRS, karena keluhan tidak berkurang, pasien dibawa oleh keluarga
untuk berobat di RSDK.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat sakit kuning sebelumnya (-)
- Riwayat minum obat/ jamu herbal disangkal
- Riwayat DM (-)
- Riwayat HT (-)

• RPK :
tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit kuning
DM (-)
HT (-)

• R. Kebiasaan :
Riwayat minum alkohol (+), Merokok (+)
 
• RSE : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/mnt (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 20 x/mnt (regular, kedalaman nafas cukup)
T : 37,8 C (axillar)
Nyeri : 4 - 5 VAS

Kepala dan leher : - Pupil isokor Ø 3 mm, reflek cahaya +/+


- Konjungtiva palpebra pucat
- sklera icteric (+)
- Mata cowong (-)
Thorax :
Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di SIC V, ± 2 cm medial dari garis
midclavicula sinistra
P : Konfigurasi dalam batas normal
A : Suara dasar jantung dalam batas normal

Pulmo :
I : Static : hemithorax dextra = hemithorax sinistra
Dynamic : hemithorax dextra = hemithorax sinistra
P : stem fremitus dextra = sinistra
P : sonor di semua lapang paru
A : Suara dasar nafas vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan
Abdomen :
• Inspeksi : Datar, gambaran gerak usus (-), spider navi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Abdomen supel, defense muscular (-), nyeri
tekan di kuadran kanan atas, murphy sign (+),
hepar teraba dua jari di bawah arcus costa,
permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi lancip,
lien tidak teraba, massa (-)
• Perkusi : Timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+),
pekak alih (-)

Rectal touche: Tonus spinchter ani cukup, Ampulla recti tidak kolaps,
mukosa licin, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Sarung tangan: feses (+), darah (-), lender (-)

Genitalia externa : laki-laki, dalam batas normal

• USG Abdomen (11/5/2020) RS Yakuum Kudus


Deskripsi :
• Liver : Ukuran normal, Permukaan rata, liver tip
tajam, parenkim homogen, densitas normal. Tak
ada nodul, v. Porta dan v. hepatica baik, tampak
dilated intrahepatic bile ducts.
• Struktur normal gall bladder tidak jelas, tampak
gambaran ekogenik pada gall bladder fossa.
• Tampak cairan bebas intraabdomen

Interpretasi :
• Suspek multiple gall stones dengan kolesistitis
dan intrahepatic bulliary obstruction -->
contracted gall bladder
• Ascites
• Diagnosa kerja: (12.45 WIB)
Ikterik Obstruktif e.c c/ choledocolitiasis
Multiple Cholesistolitiasis
Cholesistitis akut grade II
Manajemen Awal (13.00WIB)
Ip Dx:
S :-
O : DR, Ur, Cr, Elektrolit, GDS, PPT/PTTK, OT/ PT, Bilirubin D/ I/ T,
CEA, CA 19-9
Ip Tx :
– Inj. Ciprofloxacin 400 mg / 12 jam intravena
– Metronidazole 500 mg / 8 jam intravena
– Omeprazole 40 mg / 12 jam intravena
– Paracetamol 1 g / 8 jam intravena

Ip Mx :
Keluhan. keadaan umum, tanda vital
Ip Ex :
Diagnosis, rencana pemeriksaan, prognosis
Lab RSDK (14/05/2020)

Laboratorium RSDK
Hb : 13 gr/dl (13.30 WIB) (13,2 – 17.3 gr/dl)
Ht : 38,8% (32 – 62 %)
Leu : 4.500/mmk (5– 13,5/mmk)
Trombosit : 289.000/mmk (150 – 400/mmk)
Eritrosit : 4.5 10^6/uL ( 3,1 - 5,4 )
SGOT : 263 uL ( 15 - 34 )
SGPT : 582 uL (15 - 60)
Alkali Phospatase : 549 uL mmol/L (50 - 136)
Na L
: 140 mmol/L (136 – 145 mmol/L)
K : 4,7 mmol/L (3,5 – 5,0 mmol/L)
Cr
Cl : 96 mmol/L (95 – 105 mmol/L)
Ur : 26 mg/dl (15 - 39 mg/dl)
Cr : 0,85 mg/dl (0,6 – 1,3 mg/dl)
Bilirubin Total 5.00 mg/dL 0.0-1.0
Bilirubin Direct 1.44 mg/dL 0.0-0.3
Bilirubin Indirect 3.56 mg/dL 0.1-0.5
PPT 13 detik 11-14.5
PPTK 32 detik 24-36
CEA 3.26 mg/mL 0-5
CA 19-9 61.76 uL <37
Diagnosa (13.15 WIB) :
• Ikterik Obstruktif e.c c/ choledocolitiasis
• Multiple Cholesistolitiasis
• Cholesistitis akut grade II

Manajemen
Dx :
S :-
O:-
Tx :
– Inj. Ciprofloxacin 400 mg / 12 jam intravena
– Metronidazole 500 mg / 8 jam intravena
– Omeprazole 40 mg / 12 jam intravena
– Paracetamol 1 g / 8 jam intravena
– Vitamin K 10 mg / 24 jam intravena
– Pro MSCT abdomen kontras
Mx :
Keluhan, keadaan umum, tanda vital,
Ex :
Diagnosis, rencana pemeriksaan, prognosis
Laporan Jaga
Kamis, 14 Mei 2020
MIK/GER/JRN/KIO/GOR/SHA