LAPORAN JAGA

ILMU PENYAKIT DALAM

kamis, 24 November 2016

Supervisor : Dr. dr. Hendra jufry, SpPD, KEMD

Tim Jaga : Dm. intan
Dm Susi
Dm Andi
Dm Tjut
Dm Nelly
 Identitas
 Nama Pasien : Nn. S
 Umur : 41 tahun
 Alamat : banda aceh
 No. RM : 1-10-88-02
Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Keluhan Tambahan : Bab cair, Lemas, Nyeri Perut

Anamnesis
 RPS : Pasien datang dengan keluhan BAB Cair sejak 5 jam SMRS,
Frekuensi BAB Cair sebanyak 2 x, Bab cair sedikit berampas, tidak
berbau, Lendir (-), darah (-), demam (-). BAB cair disertai Nyeri
perut
 Pasien juga mengeluhkan lemas dan sempat penurunan kesadaran
sebelum dibawa kerumah sakit, Mual sejak 1 hari SMRS, Muntah (-),
penurunan nafsu makan (+), Akral dingin (+), turgor kembali lambat.

 Pasien Memiliki riwayat SLE sejak 1 tahun yang lalu, baru pulang
rawatan 1 minggu yang lalu, riwayat mengkonsumsi
metylprednisolon
 Pasien memiliki riwayat ulserasi di bibir. Tidak ada
photo phobia,
 Pasien tidak merasakan sesak napas dan nyeri
sendi.
 Pasien mengalami penuruna nafsu makan.
 Pasien juga tidak memiliki riwayat transfusi darah,
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

pasien didiagnosis SLE 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga :
dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien ini.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat hipertensi
dan DM
Riwayat Penggunaan Obat:
sandimun
methylprednisolon
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
pasien seorang ibu rumah tangga
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : somnolen E4M5V4
TD : 60/40 mmHg, FN : 128x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22x/menit, Suhu : 37,2°C
BB: 45kg TB: 150 cm IMT: 20 kg/m 2 ( Normoweight )
 Kulit : Sawo Matang, turgor kembali lambat
 Kepala : deformitas (-)
 Rambut : hitam dan tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) ,
sklera ikterik (-/-)
 Mulut : papil lidah atrofi (-), oral ulcer (-)
 Hidung : epistaksis (-),
 Leher : pembesaran KGB (-), TVJ R-2cmH2O
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada 2cm Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 3cm lateral linea midclavilkularis sinistra
A: Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2, reguler, bising (-)
 
Thorax anterior:
I : Simetris pada statis dan dinamis
P: Stem fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Suara Dasar : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Rhonki halus (-/-) ,wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
I : Simetris , distensi (-)
P : Soepel, H/L/R tidak teraba,
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Peristaltik (meningkat) 10x/menit

Ekstremitas:
- Superior : Udem (-/-), pucat (-/-), purpura (-/-), Akral dingin
- Inferior : Udem (-/-), pucat (-/-), purpura (-/-), Akral dingin
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(25-11-2016)
GDS : 130 mg/dL
Hb : 13,1 g/dl
Ureum : 124 mg/dL
Ht : 42%
Kreatinin : 2,8 mg/Dl
Eritrosit : 5.100.000/mm3
CT : 8 menit
Leukosit : 13300/mm3
BT : 3menit
Trombosit : 74.000/mm3
Diff Count : 0/0/0/86/10/4
Natrium : 134 mmol/L
Kalium: 5,0 mmol/L
Klorida : 104 mmol/L
 Daftar Masalah :

1. Syok Hipovolemik ec dd 1. Diare

2. low Intake
2. Diare Akut ec dd 1. Infeksi virus
2. infeksi Bakteri
3. intoleransi makanan
3. AKI stg 2 Prerenal
4. SLE
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
Syok Hipovolemik ec Anamnesis: - lab darah rutin Non farmakalogi
dd 1. Diare Pasien mengeluhkan lemas dan sempat - Urinalisa Bed rest
2. low Intake penurunan kesadaran sebelum dibawa - Foto thorax
kerumah sakit, Mual sejak 1 hari
SMRS, Muntah (-), penurunan nafsu Farmakologi
makan (+), Akral dingin (+), turgor -IVFD NaCl 0.9% 50 gtt/I
kembali lambat.

GCS 13

VS/
TD : 60/40 mmHg, FN : 128x/menit,
reguler, isi cukup
RR : 22x/menit, Suhu : 37,2°C

Laboratorium:
Natrium : 134 mmol/L
Kalium : 5,0 mmol/L
Klorida : 104 mmol/L
GDS : 130 mg/dL
Ureum : 124 mg/dL
Kreatinin : 2,8 mg/Dl

Syok hipovolemik yang terjadi akibat

diare akut disertai low intake oleh
pasien
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
AKI stg 2 Prerenal Anamnesis: USG ginjal Non farmakalogi
Pasien mengeluhkan lemas dan sempat Bed rest
penurunan kesadaran sebelum dibawa Balance cairan
kerumah sakit, Mual sejak 1 hari
SMRS, Muntah (-), penurunan nafsu
makan (+), Akral dingin (+), turgor Farmakologi
kembali lambat. - IVFD NaCl 0.9% 50 gtt/I
Pasien datang dengan keluhan BAB
Cair sejak 5 jam SMRS, Frekuensi
BAB Cair sebanyak 2 x, Bab cair
sedikit berampas, tidak berbau, Lendir
(-), darah (-), demam (-). BAB cair
disertai Nyeri perut

VS/
TD : 60/40 mmHg, FN : 128x/menit,
reguler, isi cukup
RR : 22x/menit, Suhu : 37,2°C

Laboratorium:
Ureum : 124 mg/dL
Kreatinin : 2,8 mg/Dl

AKI stage 2 disebabkan oleh dehidrasi

yang disebabkan diare akut
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
SLE Anamnesis: - Non farmakalogi
Pasien Memiliki riwayat SLE sejak 1 Bed rest
tahun yang lalu, baru pulang rawatan 1
minggu yang lalu, nyeri sendi (-), silau
melihat cahaya (-),riwayat Farmakologi
mengkonsumsi metylprednisolon -metilprednisolon 3x 2mg

VS/
TD : 60/40 mmHg, FN : 128x/menit,
reguler, isi cukup
RR : 22x/menit, Suhu : 37,2°C
Terima kasih