PERIOPERATIVE

NUTRITION
PRINSIP PERAWATAN GIZI DAN METABOLIK
Status nutrisi buruk  faktor risiko untuk komplikasi postoperatif

untuk mencapai respon metabolik yang

adekuat dibutuhkan terapi nutrisi
(terutama pada pasien malnutrisi dan
berisiko)

Pelepasan
Katabolisme  pelepasan
hormone stress
glukosa, FFA, asam amino ke
dan sitokin
sirkulasi  digunakan untuk
penyembuhan dan respon imun

Konsekuensi katabolisme :
jaringan otot  burden untuk
functional recovery

2
  Stres dari operasi  meminimalisir katabolisme + mendorong terjadinya
anabolisme  recovery lebih baik dan cepat

Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)

• : program yang mengombinasikan komponen2 untuk meminimalisir stress dan memfasilitasi
penyembuhan.
Komponen : preoperative preparation and medication, fluid balance, anaesthesia and postoperative
analgesia, pre- and postoperative nutrition, mobilization
• Merupakan standar manajemen perioperatif
• Manajemen nutrisi  komponen penting dari ERAS

Periode perioperatif = periode sejak masuk RS sebelum operasi hingga keluar dari RS setelah operasi
3
 Kunci Perawatan Perioperatif

Integrasi nutrisi sebagai Kurangi waktu agen

Segera oral feeding Kontrol metabolik
manajemen yang menyeluruh paralitik untuk manajemen
setelah operasi (Glukosa darah(
untuk pasien ventilator pada postoperatif

Mulai terapi nutrisi Kurangi faktor yang

Hindari puasa Mobilisasi dini untuk
segera jika ditemukan memicu stress-
preoperatif yang lama merangsang fungsi otot
risiko related catabolism

4
Terapi Nutrisi
Terapi nutrisi : penyediaan nutrisi secara oral/enteral (EN)/ parenteral (PN) untuk mencegah atau
mengobati malnutrisi

Indikasi pada pasien operatif : untuk pencegahan dan penatalaksanaan katabolisme dan malnutrisi ( 
mempengaruhi status nutrisi perioperatif  dapat mencegah komplikasi postoperatif)

Target : pasien yang malnutrisi dan tidak bisa makan dalam jangka waktu lama selama perioperatif.
Untuk meningkatkan asupan nutrisi bisa dengan Oral nutritional supplements (ONS), EN (tube feeding),
atau PN.

Skrining (pada semua pasien yang masuk RS) : Kriteria malnutrisi ESPEN :
Nutritional risk screening (NRS) : 1. BMI <18,5 kg/m2
1.BMI <20,5 kg/m2 2. -Penurunan BB >10%, atau
2.Penurunan BB >5% dalam 3 bulan -Penurunan BB >5% dalam 3 bulan dan
penurunan BMI (<20kg/m2 pada pasien <70
3.Menurunnya asupan makanan tahun dan <22kg/m2 pada >70 tahun), atau
4.Keparahan penyakit -Fat free mass index rendah (FFMI) (L:<17kg/m2,
P : <15kg/m2)

5
Perawatan nutrisi preoperatif
Pada pasien-pasien operasi Nutritional metabolic risk dan DRM
dilakukan :
Disease related malnutrition (DRM) memicu timbulnya risiko
1. Skrining malnutrisi saat
masuk RS (NRS) metabolik akibat perubahan komposisi tubuh (hilangnya massa dan
lemak), yang dapat mempengaruhi luaran operasi, morbiditas, dan
2. Observasi dan mortalitas.
dokumentasi asupan oral
3. Follow up rutin BB dan Untuk deteksi adanya risiko metabolik nutrisional berhubungan dengan
BMI DRM bisa menggunakan NRS
4. Konseling nutrisi
Pasien memiliki severe nutritional risk jika ada min 1:
• Penurunan BB>10-15% dalam 6 bulan
• BMI <18.5 kg/m2
• Subjective Global Assessment (SGA) Grade C atau NRS >5
• preoperative serum albumin <30 g/l (tanpa bukti disfungsi
ginjal atau hati)
6
Perawatan nutrisi preoperatif
Approach :

• Preoperative conditioning : untuk pasien dengan risiko nutrisi tinggi  mengoptimalisasi status
nutrisi pasien sebelum operasi. Terapi nutrisi dapat diberikan selama 10-14 hari untuk pasien dengan
risiko tinggi (severe)

• Prehabilitation program : menggabungkan aspek nutrisi dan aktivitas fisik sebelum operasi 
dapat mengurangi komplikasi operasi dan durasi rawat inap. Faktor lain : optimasi pengobatan

• Metabolic conditioning : pencegahan dan penatalaksanaaan resistensi insulin untuk menggurangi

komplikasi. Karbohidrat preoperatif dapat mengurangi resistensi insulin, stress dan mencegah
hypoglycemia

• Immunonutrition : meningkatkan respon tubuh dan mengurangi stress induced inflammation

• Ecoimmunonutrition : menggunakan pre&probiotik untuk meningkatkan imunitas mucosal dan

mikrobioma usus  meningkatkan luaran operasi usus

7
Operasi
• Sesuaikan operasi dengan kemampuan tubuh pasien (dan status nutrisi, proses
inflamasi, respon tubuh) untuk mengantisipasi metabolic load
Jika tidak tepat  risiko komplikasi dan mortalitas
Inflamasi berat dan sepsis akan mempengaruhi proses penyembuhan postoperatif dan
mengurangi efek dari terapi nutrisi
Contoh : dalam kondisi gangguan kardiopulmoner, inflamasi berat, sepsis, etc.

• Teknik operasi yang tepat dan minimal invasive lebih disarankan untuk mencegah
dismotilitas dan postoperative ileus setelah operasi abdomen  karena dapat menghambat
asupan makanan dini

• Dokter bedah harus mengantisipasi juga kemampuan pasien dalam hal postoperative
oral feeding  jika diduga akan muncul masalah, harus mempertimbangkan cara
pemberian/akses nutrisi jangka panjang.
Contoh : pemasangan nasojejunal tube or needle catheter jejunostomy (NCJ) setelah
8
operasi mayor pada GI tract
Postoperatif

Resistensi insulin : mekanisme terhadap starvation dengan inhibisi oksidasi glukosa  untuk protein
sparing.
Terjadi saat postoperatif/ setelah semua jenis operasi, namun derajatnya tergantung operasi dan
komplikasi. Jika terjadi resistensi insulin berat maka dapat mengganggu toleransi nutrisi karena rentan
hiperglisemia.
Resistensi dikurangi dengan pemberian preoperative carbohydrate loading, epidural analgesia, etc.
Functional recovery yang baik berhubungan dengan toleransi terhadap asupan nutrisi, kembalinya
motilitas saluran pencernaan dan mobilisasi.
Parameter untuk menentukan berhasilnya recovery bisa dengan :
• Identifikasi ada tidaknya komplikasi : peningkatan CRP (respon inflamasi)
• Nilai metabolic recovery dengan CRP/Albumin ratio
• Perubahan fluid balance menjadi negative dalam 2-3 hari
• Serum albumin

9
 TERAPI NUTRISI
1 2
Terapi karbohidrat preoperatif secara oral diberikan
Puasa preoperatif pada pasien
sejak malam sebelumnya hingga 2 jam
(tanpa risiko aspirasi):
sebelum operasi  untuk  perioperative
1. Boleh minum cairan jernih sampai 2
discomfort
jam sebelum anestesi
2. Boleh makan makanan padat
sampai 6 jam sebelum anestesi
Asupan karbohidrat   luaran postoperative,  durasi
rawat di RS , stress, resistensi insulin postoperati
( terutama pada pasien kolorektal)
Kecuali pada pasien
Hindari puasa
dengan: risiko khusus,
terlalu lama
operasi emergensi, Jika tidak bisa
Kopi dan teh dapat “CHO-loading” : 800 mL
gangguan pengosongan enteral 
diberikan semalam sebelumnya dan 400 mL
lambung, GERD parenteral : glukosa
sebelum operasi. Contoh : jus
Jangan diberikan pada pasien IV 200g
cairan jernih akan dikosongkan dari lambung dalam 60-90 diabetes berat perioperatif
menit.

10
 REKOMENDASI
GUIDELINE

11
 3

Secara umum, asupan nutrisi peroral dapat dilanjutkan sesudah operasi

tanpa interupsi.
Sesuaikan jumlah asupan dengan toleransi pasien dan jenis operasi.
Asupan oral termasuk cairan jernih mulai diberikan dalam beberapa jam
setelah operasi.

Asupan makanan normal sejak POD1-2   durasi rawat

Early oral nutrition :
di RS, komplikasi, penyembuhan pascaoperasi,
kunci dari ERAS
kembalinya fungsi usus

Gangguan toleransi terhadap early oral intake : mual, muntah, retensi lambung, obstruksi
usus

12
 INDIKASI TERAPI NUTRISI
4 5
Lakukan penilaian status
nutrisi sebelum dan sesudah
operasi mayor.
Indikasi terapi nutrisi perioperatif:
- Malnutrisi dan berisiko gg nutrisi
- Pasien tidak akan bisa makan selama >5 hari
- Asupan kurang
- Tidak bisa mempertahankan asupan > 50% dari yang asupan
direkomendasikan selama >7 hari

Enteral lebih dianjurkan. Kontraindikasi

Estimasi kebutuhan energi dan protein : 25-30 kcal/kg dan 1.5 g/kg EN :
- Ileus
- Syok berat
- Iskemia usus
Recc: nutrisi enteral (EN) postoperatif diberikan dalam 24 jam. - High output fistula
EN meliputi oral nutritional supplements (ONS) dan tube feedings (TF) - Perdarahan intestinal berat

Nutrisi enteral   komplikasi postoperatif, durasi rawat di RS, biaya, mortalitas (lebih signifikan pd pasien
undernutrition)

13
 5
Jika asupan oral dan enteral hanya bisa memenuhi kebutuhan kalori <50% selama >7 hari, maka
dapat dikombinasikan dengan parenteral.
Segera berikan parenteral jika perlu nutrisi terapi dan terdapat kontraindikasi EN (enteral
nutrition)

ESPEN : PN diberikan pada pasien undernutrition ASPEN : PN diberikan jika kebutuhan energi tidak
yang tidak bisa EN dan terdapat komplikasi post-op terpenuhi oleh EN dalam 5-7 hari dan jika durasi
yang mengganggu fungsi pencernaan selama >7 hari terapi >7 hari.

Secara umum, EN tetap lebih menguntungkan Pencegahan hyperglycemia : terapi insulin

dibanding PN (komplikasi<, biaya<, durasi<) intensif pada pasien kritis

Nutrisi kombinasi (EN+PN) :diberikan jika durasi PN <4hari

Jika 4-7 hari  berikan nutrisi hipokalori : karbo 2g/kgBB dan asam amino 1g/kgBB via peripheral catheter
Jika >7-10 hari : via central venous catheter
Untuk jangka panjang : gunakan port, broviac atau hickman catheter

14
 7
6
Administrasi nutrisi parenteral :
dianjurkan menggunakan all-in-one
(three chamber bag) dibandingkan
multibottle system
three chamber bag :  cost benefit,  risiko
infeksi
Indikasi suplementasi :
1. Glutamine :
• dapat dipertimbangkan pada pasien yang
diberikan PN secara ekslusif
• Tidak ada indikasi untuk diberikan sebagai single
substance secara oral
2. Omega 3
• dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan
nutrisi parenteral jika nutrisi enteral inadekuat
3. Arginine
• Tidak ada indikasi untuk pemberian suplementasi
arginine sebagai single substance secara oral atau
parenteral

15
 8
Pasien malnutrisi yang menjalani operasi kanker mayor dapat diberikan nutrisi oral/enteral yang
ditambah imunonutrien (arginine, omega3, ribonukleotida) pada peri/postopeatif

Pemberian immune modulating nutritional Asupan ONS pre/perioperatif (3x250mL) ditambah dengan
formulae (arginine, omega3, ribonukleotida) immune modulating substrate selama 5-7 hari 
komplikasi postoperatif, durasi rawat inap morbiditas

Efek jangka panjang yang Pemberian diet immunomodulating

Cost effective  karena signifikan ditemukan pada pada pre-/peri-/postoperatif
menurunnya jumlah komplikasi pemberian glutamin untuk pasien- memberikan efek signifikan untuk
yang harus diberikan perawatan pasien trauma atau luka bakar yang mengurangi komplikasi
kritis infeksius maupun non infeksius

Ecoimmunutrition : formula mengandung serat dan lactobasilus  mengurangi risiko infeksi postoperatif

16
 NUTRISI PREOPERATIF
9
Terapi nutrisi preoperatif :
Berikan terapi nutrisi sebelum operasi mayor pada pasien dengan
risiko tinggi selama 7-14 hari
Dianjurkan secara oral/enteral

Jika nutrisi perlu diberikan

Risiko tinggi : (min. 1)
• Penurunan BB >10-15%
dalam 6 bulan
• BMI <18,5 kg/m2
• SGA Grade atau NRS>5
• Serum albumin <30g/dL
(tanpa adanya bukti disfungsi
hati atau ginjal
secara parenteral 
kombinasikan dengan nutrisi
oral (suplemen) sebisa mungkin
Keuntungan pemberian terapi
nutrisi lebih signifikan pada
kasus severe undernutrition
Untuk mencegah refeeding
syndrome pada pasien
malnutrisi berat :
PN dinaikan secara stepwise
dengan monitoring jantung
dan lab

17
 10 11 12

Suplemen nutrisi oral selama

masa preoperatif
direkomendasikan pada pasien
Nutrisi parenteral
yang kebutuhan energinya
Suplemen nutrisi immune preoperatif diberikan hanya
tidak terpenuhi dari makanan
modulating meliputi : pada pasien malnutrisi atau
biasa tanpa melihat status
arginin, omega 3, nukleotida risiko tinggi dimana nutrisi
nutrisi
Dapat diberikan selama 5-7 tidak terpenuhi dari enteral
Namun diutamakan pada
hari preoperatif Selama 7 hari (ASPEN), atau
pasien kanker yang
10-14 hari (ESPEN)
malnutrisi, risiko tinggi
dan lansia dengan
sarkopenia

komplikasi dan mortalitas

secara signifikan

18
 NUTRISI POSTOPERATIF
13
Early tube feeding diberikan dalam 24
jam pada pasien yang tidak bisa diberikan Secara umum pemberian nutrisi oral secara dini
asupan dini secara oral dan yang aman dilakukan setelah operasi.
asupannya inadekuat (<50%) selama Pemberian secara dini   komplikasi septik,
lebih dari 7 hari. gagal organ, infeksi, morbiditas, luaran
operasi ( penelitian pada kasus trauma)
Kelompok berisiko :
- Pasien dengan operasi kanker kepala dan
leher atau kanker saluran cerna Asupan oral biasanya terlambat karena :
- Pasien dengan trauma berat termasuk pembengkakan, obstruksi, gangguan pengosongan
cedera otak lambung kebutuhan tidak terpenuhi
- Pasien dengan malnutrisi

19
14
Formula nutrisi :
standard whole protein
Secara umum pemberian makanan yang
diblender tidak dianjurkan pada tube
feeding
Kitchen made (blenderized) : nutrisinya
inkonsisten, hanya bisa disimpan sebentar,
risiko kontaminasi, risiko menyumbat tube
Kitchen made dapat dipertimbangkan jika
pasien dirawat di rumah
15
Untuk pasien malnutrisi yang dilakukan operasi GI atas dan
pancreas : perlu dipertimbangkan pemasangan nasojejunal tube
(NJ) atau needle catheter jejunostomy (NCJ)
Tube feeding :
• Jika terindikasi, dimulai dalam 24 jam setelah operasi
• Low flow rate ( 10-20 ml/jam) dan tingkatkan dengan hati-
hati
• Jika diberikan jangka panjang (>4minggu) :
direkomendasikan secara perkutan : percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG)

Untuk  risiko penyumbatan tube : konsentrasi

diturunkan menjadi 1 cal/mL dan gunakan Toleransi terhadap tube feeding harus
milk base diawasi pada pasien dengan gangguan
pencernaan
PEG juga disarankan pada operasi selain
operasi abdomen (e.g. neurosurgery)
Pada pasien dengan risiko :
jejunostomy lebih
superior dibandingkan
nasojejunal/duodenal tubes

20
 16

Penilaian status nutrisi dilakukan secara berkala selama di RS

Pada pasien yang sudah diberikan terapi nutrisi perioperatif tapi
masih belum terpenuhi kebutuhannya maka lanjutkan terapi dan
konseling setelah keluar dari rumah sakit

Penilaian status nutrisi dapat menggunakan :

BMI , Bioelectrical impendance analysis (BIA), rasio ECM/BCM
(extracellular (ECM), body cell mass (BCM))

Keuntungan penggunaan NCJ : tidak perlu dilepaskan saat pasien keluar dari
rumah sakit. Jika perlu EN tambahan bisa diberikan via NCJ missal dengan
500-1000 kcal/hari semalam
Aman dan dapat dilakukan, dengan luaran lebih baik

21
 OPERASI TRANSPLANTASI ORGAN
17 18 18
Monitor status nutrisi  jika Asupan nutrisi dini
terdapat malnutrisi makan beri direkomendasikan Jika diperlukan maka
suplemen nutrsisi tambahan atau dalam 24 jam nutrisi parenteral dan
tube feeding pertama setelah enteral dapat
Penilaian dan konseling nutrisi transplantasi jantung, dikombinasikan.
harus dilakukan berkala sejak paru, hati, pankreas dan
menjadi waiting list untuk ginjal.
transplantasi
20

Malnutrisi merupakan faktor utama yang

Perlu adanya monitor dan konseling nutrisi jangka
mempengaruhi luaran transplantasi. Obesitas panjang untuk semua jenis transplantasi
juga menjadi faktor risiko metabolik

22
 OPERASI BARIATRIK
21
Early oral intake dapat diberikan pada operasi bariatric.
Nutrisi parenteral tidak diperlukan pada uncomplicated bariatric surgery.
Jika terdapat komplikasi dengan relaparotomi maka pertimbangkan penggunaan
nasojejunal tube/needle catheter jejunostomy.

Penilaian preoperatif : skrining malnutrisi dan defisiensi

mikronutrien.
Dianjurkan asupan dini postoperatif dengan suplementasi protein
untuk mencapai target 60g protein/hari
Pada kasus dengan komplikasi berat, EN tetap lebih
menguntungkan (aspek mortalitas dan biaya)
Harus dilakukan follow up nutrisi
postoperatif untuk konsul diet,
monitor penurunan berat badan,
olahraga dan mencegah defisiensi
mikronutrien

23
THANK YOU