MEMPERSIAPKAN

REGULASI DAN
DOKUMEN AKREDITASI
dr Ridha Wahyutomo, SpMK
Akreditasi Mudah dan Menyenangkan
KERJAKAN
YANG
DITULIS
TULIS YANG
DIKERJAKAN
 STRUKTUR INSTRUMEN
1. NAMA BAB

Pelajari GAMBARAN UMUM

1.1. STANDAR

Cermati MAKSUD DAN TUJUAN

1.1.1. ELEMEN PENILAIAN (E.P.)

Penuhi Materi Telusur

REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Fokus
• (R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen
pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa
kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur
rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
• (D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti
proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas
rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit
dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
 REGULASI

 KEBIJAKAN
 PEDOMAN PENGORGANISASI
AN UNIT
TATA NASKAH  PEDOMAN PELAYANAN UNIT
RS /PADUAN
PENYUSUNAN
DOKUMEN
 PANDUAN
KARS
 STANDAR PROSEDUR OPERA
SIONAL (SPO)
 CONTOH SPO
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 8
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG- PMK, KMK
UNDANGAN Pedoman

RUMAH SAKIT  Kebijakan Pelayanan RS

 Pedoman/Panduan
REGULASI Pelayanan
 SPO
 RKA Rencana Kerja dan
Anggaran/RBA Rencana
Bisnis Anggaran
UNIT KERJA ₰ Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
KETENTUAN TERTULIS ₰ Pedoman Pengorganisasian
₰ Pedoman Pelayanan
₰ SPO
₰ Program
CONTOH ACUAN
Apa Yang Harus Kami Cantumkan di
Regulasi?

Hanya kebijakan yang berisi ketentuan

Pedoman atau Panduan

Lengkap
KEBIJAKAN
• Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam suatu pekerjaan,kepemimpinan, dan cara
bertindak
• Ditetapkan dengan keputusan direktur RS
• Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal SK atau lampiran
dari peraturan/keputusan
• Perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur untuk
penjabarannya
KEBIJAKAN
• Kebijakan Umum rumah sakit
• Kebijakan Unit
• Bentuk :
 Peraturan Direktur dengan pasal-pasal
 Surat Keputusan Direktur dengan lampiran Isi
Kebijakan

13
KEBIJAKAN
1. PEMBUKAAN
• Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan
pelayanan .........
• Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
• Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
• Konsiderans: uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan
perundang-undangan tersebut
KEBIJAKAN
1. PEMBUKAAN
• Konsiderans:
a. Konsiderans Menimbang: uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan.
b. Konsiderans Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan/keputusan tersebut.
KEBIJAKAN
2. DIKTUM
• Diktum Memutuskan
• Diktum Menetapkan
• Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala)
KEBIJAKAN
3. BATANG TUBUH
• Memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
• Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
• Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
KEBIJAKAN
4. KAKI
• Bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan nama jabatan tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani
KEBIJAKAN
• Contoh Penulisan :
Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3 cm,
Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line Spacing 1.
PEDOMAN
• Ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu dilakukan
• Mengatur beberapa hal
• Dilengkapi dengan peraturan/keputusan direktur
• Evaluasi minimal 2-3 tahun sekali
• Bila ada pedoman/panduan dari kemenkes, RS wajib mengacu
kepada pedoman/panduan tsb
• Sistematika yg lazim digunakan: Pedoman Organisasi Unit Kerja;
Pedoman Pelayanan Unit Kerja; Panduan Pelayanan RS
• Sistematika tidak baku
PEDOMAN
• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• Pedoman Kerja
PEDOMAN
• Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3 cm,
• Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line Spacing 1.
Tata Naskah Pedoman Pengorganisasian RS/Unit
Kerja/Pelayanan
Format Pedoman COVER
Pengorganisasian DAFTAR ISI
Unit Kerja SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN
PENGORGANISASIAN/ LEMBAR PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
luwi 2 agustus 2015
Tata Naskah Pedoman Pelayanan Unit Kerja/pelayanan
Format Pedoman
Pelayanan Unit COVER
DAFTAR ISI
Kerja
SK DIREKTUR RS TENTANG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN/LEMBAR
PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Distribusi Ketenagaan
B. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
luwi 2 agustus 2015
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
PANDUAN

• Merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan

• PANDUAN ( mengatur 1 hal )
• Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line
Spacing 1.
• Ditetapkan dengan Surat Peraturan Direktur dan
Panduan sebagai lampiran.
PANDUAN

BAB I Pengertian
BAB II Ruang Lingkup
BAB IVTata Laksana
BAB V Dokumentasi

26
PROSEDUR
• Perangkat instruksi/langkah-langkah yg dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
• Pendokumentasian langkah kegiatan
• Memastikan staf paham bagaimana cara melakukan pekerjaannya
• Memastikan proses kerja efesien, efektif, konsisten, aman
• Istilah lain: SOP, SPO, Protap, IK, prosedur kerja, prosedur
tindakan, prosedur penatalaksanaan, juknis
• Sesuai UU No 44/2009 tentang RS: SPO
– Pasal 13
– Pasal 32
PROSEDUR
• Format merupakan format minimal, dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO
PROSEDUR
• Pengertian: Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
• Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
• Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tsb, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
• Prosedur: Uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
• Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
PROSEDUR
• Identifikasi kebutuhan
• SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut
• SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
• Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
• Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
• SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
• Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.
• Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba
• Sosialisasi dan pelatihan khusus
PROSEDUR
• Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali dilakukan oleh masing-masing unit kerja
• Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
– Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
– Adanya perkembagan IPTEK
– Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
– Adanya perubahan fasilitas
Semoga Tidak Bingung Lagi...