Penyakit

Jantung
Reumatik
Preseptor : Ahmedz Widiasta, dr., SpA(K)., M.Kes
Presentan :
Fadhila Novianti
Iman Surendroputro
Haya Hanif Mahardika
 Definisi
❖ Penyakit jantung rematik (RHD)
adalah kerusakan pada satu atau
lebih katup jantung jangka panjang
yang disebabkan oleh satu episode
parah tunggal atau beberapa
episode berulang Demam Rematik
(ARF)
❖ Infalamasi pada lapisan jantung yang
membuat suatu kerusakan yang
disebabkan oleh reaksi autoimun
karena infeksi GABHS
 Epidemiology
➢ Usia puncak ARF yaitu dari usia 5 sampai 15 tahun
➢ 33,4 juta orang terkena RHD di dunia
➢ 300rb-500rb kasus baru tiap tahunnya
➢ 60% dari kasus baru tersebut mengalami RHD
 Risk Factor
Socioeconomic and
environmental

01
● Penyebaran infeksi cepat
Kemiskinan, kurang gizi,
lingkungan yang padat
penduduk, kurangnya
menjaga kebersihan

Health system

02 Jauhnya lokasi ke fasyankes,

kurangnya SDM di daerah,
● Diagnosis dan pengobatan
terhadap infeksi
stretokokus faringitis
kesadaran terhadap penyakit terlambat
yang rendah ● Misdiagnosis
 Patogenesis
B sel akan mengeluarkan antibody spesifik untuk
melawan infeksi GABHS

Produksi Group A Carbohydrate-spesific antibody

Cross-react dengan jaringan pada jantung

Molekul antigen GABHS (M protein) ini

sama dengan molekul yang terdapat pada
jantung Rheumatic Heart Disease

Myosin dan laminin

Overaktivasi dari VCAM-1

Meningkatkan immune
respons pada katup
 Respon inflamasi

Perubahan struktur dari mitral Fibrosis pada mitral ring, adhesi

Chordae tendinae akan pada komisure, kontraktur pada
mengecil dan menebal valve leaflet, chordae

Regurgitasi mitral (tidak dapat

Dilatasi ventrikel kiri
menutup dengan baik)

Dilatasi atrium kiri

Tekanan atrium meningkat

1. Endokardium
2. Myokardium Kongesti pada paru
3. Perikardium

LHF RHF
 Manifestation
1. Mitral insufficiency/stenosis
2. Aortic insufficiency/stenosis
3. Tricuspid insufficiency
4. Pulmonary valve disease

- Congestive heart failure

- Arrythmia
 Diagnosis

Anamnaesis Cardiac
Ausculatory EKG, X-ray thoraks,
History of RF
Findings Echocardiography
with Doppler*
Murmur
Echocardiographic
criteria - WHF 2012
 EKG
Gelombang P
QRS kompleks
Gelombang pertama yang disebarkan
oleh atrium, depolarisasi atrium ❖ Gel. Q: impuls melalui
Amplitudo (<2,5mm) (<0,08 detik) septum (defleksi <1mm)
❖ Gel. R&S: depolarisasi
ventrikel
PR interval Amplitudo (>5mm)(0,08 detik)

Waktu yang dibutuhkan impuls dari SA QT interval

node ke atrium, nodus AV, bundle of his
dan cabang cabangnya <0,36 detik
Intervalnya adalah 0,12 sampe 0,2 detik
Gelombang T
PR Segment Repolarisasi kedua
Impuls dari AV, bundle of His ventrikel (0,2 detik)
dan cabangnya ST Segment
Gel U Akhir S dan awal T.
Repolarisasi pukinje fiber Normalnya pada garis
isoelektrik (base line)
 EKG
Sistematika Interpretasi EKG
Langkah sistematis membaca EKG :
1. Tentukan irama : sinus / bukan sinus
2. Regularitas : reguler / irreguler
3. Heart rate : …… x/menit →
4. Morfologi :
- Gelombang P: + di I, aVF, aVL, V4-V6
- PR Interval : …… detik (memanjang/memendek) / tidak dapat dinilai
- Kompleks QRS: R progresif, S regresif
- QRS Axis: Lihat lead 1 dan aVF. Amplitudo R>S (harus positif di kedua lead)
- Segmen ST
- Gelombang T
- Gelombang U
- QTc interval
 Left Atrium Hypertrophy

1. Pada lead I, II dan aVL gelombang P yang melebar > 0,12 detik, disertai
notching pada gelombang P (broad notch P wave)
2. Bifasik P di V1, dengan porsi terakhir mempunyai defleksi negatif > 1 mm dan
lebar > 0,04 detik
 Right Ventricular Hypertrophy

1. Pada V1 dan V2, gelombang R lebih tinggi dari gelombang S (rasio R:S > 1),
Gelombang S dalam di V5 dan V6
2. Deviasi aksis ke kanan (RAD) > + 110°, QRS kompleks negatif di lead I
3. Kelainan ST-T dengan sudut QRS-T yang lebar dan abnormal, T concordant
 Left Ventricular Hypertrophy

1. Pada V5/V6 gelombang R >25mm

2. S negatif di V1 dan V2
3. R di V5/V6 + S di V1 > 35
4. Axis deviasi ke kiri (lihat lead I dan aVF)
● Amplitudo R>S=(+)
● Lead I (+) aVF (-)= LAD
1. R di lead I >13mm
2. ST depression dan t inversion pada lead I, V5, V6
Radioanatomy
 15 Steps to read Chest X-Ray
1: Name & Age 9: Magnification
2: Date 10: Angulation
3: Medical record number 11: Trachea, heart, sinuses,
diaphragm
4: Previous examination
12: Hilum, bronchovascular
5: Position/View: marking
PA/AP/Marker
13: Lung field, hemithorax
6: Penetration
14: Soft tissue, bone
7: Rotation
15: Conclusion
8: Inspiration
 Cara membaca Foto Thorax
1. Cek Identitas (Nama, Usia, Tn/Ny/An, Marker L/R), AP, PA, RAO, LAO, Lat
2. Foto Asimetris / Simetris 🡪 Jarak antara medial klavikula dengan processus spinalis,
Kanan-Kiri sama atau tidak.
3. PRIMA
4. Nilai Inspirasi cukup/tidak 🡪 Minimal 5-8 costae anterior, 8-10 costae posterior)
5. Ada artefak atau tidak : ETT, EKG
Ekspertise Thorax

1. Perhatikan Trakea
Terletak di tengah (sentral), Deviasi ke kiri /
kanan.
Pada T4/5 bercabang menjadi bronkus
2. Jantung (Cor)
Nilai CTR 🡪 Kardiomegali atau tidak
Bentuk : Nilai dari batas
Bayi : Agak bulat, tampak lebih besar dibanding
rongga thoraks, diafragma letaknya lebih tinggi
karena terdorong organ.
Lokasi
Apex
Sinus (Costophrenicus dan Cardiophrenicus)
Massa/Pergeseran
CARDIO THORACIC RATIO (CTR)

 
3. Pulmo
a. Pleura : nilai dari costophrenicus (normalnya
tajam)

b. Diafragma : sisi kanan lebih tinggi, perhatikan

bentuk.
N: 2,5-3 cm

c. Parenkim paru
- Hilus : apakah ada pembesaran atau
tidak

- Bronchovascular marking :
Kanan : <2/3 medial
Kiri : <1/3 medial

- Patologis paru

d. Costa (Scapulae, clavicle): fraktur

e. Soft tissue : emfisema subkutis, kelenjar
mammae,
 Pathologic of Thorax

A. Opaque B. Luscent

3. Linear
1. Difus Parenkim : Kista,
2. Noduler Fibrosis paru Bulla, Emfisema
Parenkim : Pneumonia,
Pleura :
Atelektasis
Homogen Pneumothorax
Massa : >3 cm
Besar : 2-3 cm
Pleura : efusi Kecil : 0,5 - 2 cm
Milier : <0,5 cm

Soliter : Abses, tumor

Inhomogen Multiple : Metastasis
Tb, Pneumonia,
edema paru

Deskripsi Radiopaque :
Perbercakan: Bercak/Noda keras ; Infiltrat/ Bercak lunak
Perselubungan / Consolidation : Fluffy/cloud-like/hazy
 Retrosternal
space
Hilla

Posterior
costophrenic
angles
Retrosternal Space
Hilar Region Fissure
Simetris

Inspirasi cukup

Cor membesar ke lateral kiri, apex membulat,

pinggang jantung mendatar

Sinus ka & ki normal, diafragma normal

Pulmo:
- hilus kiri tertutup bayangan jantung

-Hilus kanan kabur

-Corakan paru bertambah

-Tampak bayangan opak bulat inhomogen di

lapang atas paru kanan

Kesan: Kardiomegali tanpa bendungan paru

disertai Pneumonia
Chest X-ray showing
cardiomegaly with pulmonary
venous hypertension (PVH)
during the first episode of
rheumatic carditis
 Pathological Regurgitation
Pathological Mitral Regurgitation Pathological Aortic Regurgitation

● Seen on two views ● Seen on two views

● On at least one view jet length
greater than or equal to 2cm
● Peak velocity of greater than or
equal to 3 meters/second
● Pansystolic jet in at least one
envelope
● On at least one view jet length
greater than or equal to 1cm
● Peak velocity greater than or equal
to 3 meters/second
● Pandiastolic jet in at least one
envelope

All criteria must be met

Morphological Features of Rheumatic Heart Disease

Mitral Valve Aortic Valve

● Anterior mitral valve
leaflet thickening
greater than or equal to
3 mm (age-specific)
● Chordal thickening
● Restricted leaflet motion
● Excessive leaflet tip
motion during systole
● Irregular or focal
thickening
● Coaptation defect
● Restricted leaflet motion
● Prolapse
 Echocardiographic criteria for individuals aged
less than or equal to 20 years old
Definite Rheumatic Heart Disease (either A, B, C, or D) :

A. Pathological mitral regurgitation and at least two morphological features of

Rheumatic Heart Disease of the mitral valve
B. Mitral stenosis mean gradient greater than or equal to 4 mmHg
C. Pathological aortic regurgitation and at least two morphological features of
rheumatic heart disease of the aortic valve
D. Borderline disease of both the aortic valve and mitral valve
 Echocardiographic criteria for individuals aged
less than or equal to 20 years old
Borderline Rheumatic Heart Disease (either A, B, or C) :

A. At least two morphological features of rheumatic heart disease of the mitral

valve without pathological mitral regurgitation or mitral stenosis
B. Pathological mitral regurgitation
C. Pathological aortic regurgitation
 Echocardiographic criteria for individuals aged
less than or equal to 20 years old
Normal Echocardiographic Findings (all of A, B, C, and
D) :
A. MR that does not meet all four Doppler echocardiographic criteria
(physiological MR)
B. AR that does not meet all four Doppler echocardiographic criteria
(physiological AR)
C. An isolated morphological feature of RHD of the MV (for example, valvular
thickening) without any associated pathological stenosis or regurgitation
D. Morphological feature of RHD of the AV (for example, valvular thickening)
without any associated pathological stenosis or regurgitation
 Echocardiographic criteria for individuals aged
greater than 20 years old
Definite Rheumatic Heart Disease (either A, B, C, or D) :

A. Pathological mitral regurgitation and at least two morphological features of

rheumatic heart disease of the mitral valve
B. Mitral stenosis mean gradient greater than or equal to 4 mmHg
C. Pathological aortic regurgitation and at least two morphological features of
rheumatic heart disease of the aortic valve, only in individuals aged less than
35 years
D. Pathological aortic regurgitation and at least two morphological features of
rheumatic heart disease of the mitral valve
 Differential Diagnosis

Infective Functional mitral

01 Endocarditis 03 regurgitation
associated with viral
illness
Viral Myocarditis Mitral valve
02 04 prolapse due to
degenerative
myxomatous disease
 Tata
Laksana
Prinsip Tata Laksana :
Tirah baring Rekomendasi AHA :
Anti-inflamasi Secondary prevention of rheumatic fever is
Eradikasi kuman indicated in patients with rheumatic heart
Profilaksis (Untuk PJR dengan disease, specifically mitral stenosis (MS).
Kelainan katup) Prophylaxis against IE is reasonable for
Tata Laksana Spesifik following risk before dental procedures.
Pembedahan

Otto CM, Guyton RA, Gara PTO, Sorajja P, Thomas JD, Creager MA. 2014 AHA / ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.
2014;63(22).
Tirah baring
 Eradikasi terhadap Streptokokus
Eritromisin 40 mg/kgBB , 3-4
Benzatin Penisilin G dosis selama 10 hari (Apabila
Penisilin V 50.000 unit/kgBB
BB< 30 kg 600.000 IU I.M alergi penisilin) ; maksimal
ATAU
BB ≥30 kg 1,2 juta IU I.M. 1g/hari
2 x 125-250 mg selama 10 hari
sebanyak 1x setiap 3-4
minggu

Sulfonamide p.o :
BB< 30 kg : 0,5 g 1x/hari
BB ≥30 kg : 1.0 g 1 x/hari
selama 10 hari

Murthy PRK. Heart in Fours: Cardiology for Residents and Practitioners. Jaypee Brothers,Medical Publishers Pvt. Limited; 2013.
 Anti-inflamasi
Bila Arthritis, diberikan Bila Karditis berat + Gagal Jantung :
Aspirin 90 mg/kgBB/hari Prednisone 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis
dibagi 4-6 dosis selama 2 selama 2-6 minggu dilanjutkan dengan
minggu, tapering off Aspirin 75 mg/kgBB/hari
setelah 2 minggu
menjadi 60 mg/kg
 Profilaksis
Pasien dengan PJR dan kelainan katup, sebelum tindakan bedah dan
prosedur di dokter gigi, memerlukan 1 dosis antibiotik

Antibiotik yang disarankan :

Clindamycin 20 mg/kg/BB
Azithromycin / Clarithromycin 15 mg/kgBB
 Tata Laksana Spesifik
Heart Failure (Gagal Jantung)
Oksigen (Jika RR > 70/min, sianosis sentral.
Diuretik. Furosemide 1 mg/kgBB oral/hari, jika butuh efek segera secara IV
Suplementasi Kalium 3-5 mmol/kg jika Furosemide diberikan lebih dari 5 hari.
Acei : Captopril : 0,25 mg/kg , 1,5-3 mg/kg/hari dalam 3 dosis
Tata Laksana suportif :
- Hindari pemberian cairan IV
- Posisikan kepala elevasi kepala-pundak atau semi duduk
- Apabila terdapat demam berikan paracetamol

Pulmonary Congestion : Atrial Fibrillation :

Diuretik dan Vasodilator Digoxin, B-blocker, Ca channel blocker dan anti-koagulan

Endokarditis
Ampicilin atau Ceftriaxone + Gentamicin IV atau IM selama 4-6 minggu
 Pembedahan atau Terapi
Surgikal
Indikasi pada pasien : Walau sudah mendapat terapi medis adekuat
Heart Failure persisten
Dyspnea dalam aktivitas moderate
Kardiomegali progresif
Hipertensi Pulmonal

Berupa :
Mitral Valve Replacement
Mitral Balloon Valvotomy or Valvotomy
Commissurotomy
 Komplikasi
Heart Failure
Aritmia karena Atrial Fibrillation
Aortic and Mitral Stenosis / Insufficiency
Infective Endocarditis
Decompensation
Prognosis
 Pemeriksaan LED
Prosedur :
Normal range LED :
1. Tentukan lokasi penyuntikan
2. Bersihkan dengan alkohol ● 0 hingga 10 mm/jam pada anak-anak
3. Ambil sampel darah secukupnya dari ● 0 hingga 15 mm/jam pada pria di bawah
tubuh pasien usia 50 tahun
4. Campur sampel darah dengan ● 0 hingga 20 mm/jam pada pria di atas usia
50 tahun
menggunakan antikoagulan (Na sitrat
● 0 hingga 20 mm/jam pada wanita di
3,8%)
bawah usia 50 tahun
5. Masukkan sampel darah di dalam tabung
● 0 hingga 30 mm /jam pada wanita di atas
westergren
usia 50 tahun
6. Simpan tabung-tabung kaca tersebut
pada rak tabung agar tetap tegak
7. Diamkan dalam suhu kamar selama 1
atau 2 jam
 Shift to the Left/Right Leukosit
1. Shift to the Left / left shift :
- Semakin ke kiri sel semakin imatur.
- Degenerative left shift vs Regenerative left shift
- Peningkatan jumlah sel imatur ditandai sebagai respon tubuh terhadap inflamasi
atau infeksi. Semakin tinggi sel imatur, menandakan adanya infeksi yang semakin
berat.
- Gangguan sumsum tulang belakang memproduksi sel darah putih berlebih (↑ sel
imatur yang dilepaskan)

1. Shift to the Right / right shift :

- Semakin ke kanan sel semakin matur.
- Peningkatan jumlah sel matur ditandai sebagai proses penyembuhan suatu
inflamasi atau infeksi (↓ sel imatur).