LAPORAN KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT LAINNYA

DENGAN PREDOMINAN WAHAM

Disusun oleh :
Fathina Suciati
12.16.777.14.135

Supervisor : dr. Patmawaty, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSD. MADANI
PALU
2017
 LAPORAN KASUS
 Nama : Tn. R
 Umur : 30 tahun
 JenisKelamin : laki-laki
 Alamat : Desa Domag Mekar Kec.Bunobogu,
Kab. Buol
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Pendidikan : SD
 Tanggal Pemeriksaan : 14 Februari 2017
 Tempat Pemeriksaan : Ruang Manggis RSD Madani Palu
 RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
Mengamuk

Riwayat Gangguan Sekarang

 Seorang pria berusia 30 tahun dan sudah menikah, dibawah
ke RSD Madani pada tanggal 14 Februari 2017 oleh ayah dan
sepupunya karena mengamuk di rumah. Pria tersebut datang
ke rumah sakit dengan berpakaian seperti perempuan yaitu
menggunakan daster lengan panjang, ciput jilbab, sorban,
dan BH di leher. Ketika ditanya, keluarga pasien
menceritakan bahwa pasien mengamuk di rumah, sering
berbicara sendiri dan tidak bisa tidur. Gejala ini dialami
sejak 2 minggu yang lalu.
 Keluarga juga memberitahukan bahwa pasien ini pernah
bercerita kalau ia pernah ke wentira dan mempelajari ilmu
agama di beberapa daerah, dan mengobati orang sakit.
 ketika ditanya, pasien merasa dirinya baik-baik saja kemudian
menceritakan apa yang dialaminya yaitu setiap malam jumat
ia bermimpi bertemu eyang sesepuh dan diberikan kitab dan
pakain. Pada saat bangun, ia membuka lemari dan melihat
baju dalam mimpi ada dalam lemari tersebut dan ada kalung
serta kitab itu. Ia selalu membaca kitab itu dan tidak pernah
meninggalkan shalat 5 waktu. Ia pernah puasa sunnah 7 hari
dan shalat sunnah gerhana matahari. Ia pernah mendengar
suara bisikan dan melihat perempuan dan laki-laki berpakaian
warna kuning dan menemaninya shalat. Ia juga mengatakan
bahwa jika ada yang lain dari dirinya berarti ada yang masuk
ke dalam tubuhnya yaitu malaikat ridwan.
Pasien ini mengaku telah menikah 2 kali. Ia bercerai dengan
istri pertama karena mertuanya tidak menyukainya karena
dia tidak punya uang. Dia tinggal dengan istri kedua dan
anaknya tanpa perabotan di dalam rumah karena diambil
oleh keluarganya. Dia menjual becaknya karena ingin segera
pulang bertemu ibunya yang sedang sakit. Ia merasa ada
perubahan pada tantenya yang dulunya tidak pernah
memperhatikannya sekarang malah sayang padanya. Saat
muda, ia senang bermain gitar tapi sekarang ia lebih pilih
berzikir.
Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal,
riwayat merokok ada. Ia pernah di rawat di rumah sakit buol.
 HENDAYA / DISFUNGSI

Hendaya Sosial (+)

Hendaya Pekerjaan (+)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial
Tidak Ada

Hubungan gangguan sekarang

dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis penyakit sebelumnya:
Tidak Ada
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan sebelumnya :

Pasien merupakan perokok. Tidak ada riwayat
kejang, infeksi berat, trauma, dan penggunaan zat
adiktif yang lain.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di desa dan dibantu oleh dukun.

 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tua

 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk sekolah dasar sampai kelas 5 dan tidak

melanjutkannya karena masalah biaya
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18
tahun)
Pasien senang bermain gitar dan bernanyi bersama
teman-temannya

 Riwayat pekerjaan

Pasien seorang petani

Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien pernah menikah kemudian bercerai karena mertuanya.
Sekarang ia tinggal bersama istri keduanya dan seorang anak.
 
Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan seorang anak.
 
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan alasan mengapa ia
dibawa ke rumah sakit madani. Ia mengamuk minta
dipulangkan.
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. Penampilan: Tampak seorang pria memakai daster
lengan panjang, caput jilbab, dan BH di leher. Perawatan
diri baik.
2. Kesadaran: compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
 
 

Keadaan Afektif
• Mood : merasa sedih
• Afek : luas
• Keserasian : serasi
• Empati : tidak dapat dirabarasakan
 Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :

Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi : Baik
4. Daya ingat
 Jangka Panjang : baik
 Jangka Pendek : baik
 Jangka segera : baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Bisa bermain gitar
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Auditorik dan visual

2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
 PROSES BERFIKIR

1. Arus pikiran :
A. Produktivitas : berlebihan
B. Kontinuitas : irrelevant
C. Hendaya berbahasa : tidak ada
 
2. Isi Pikiran
A. Preokupasi : ada
B. Gangguan isi pikiran : waham kebesaran
F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)
 Derajat I : Pasien menyangkal dirinya sakit.

I. Taraf dapat dipercaya

 Dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: T : 110/80 mmHg, N:96x/menit, S: 36.8 ̊ C,
P : 20 x/menit.

Status neurologis :
 GCS : E4M6V5, pupil bundar isokor , reflex cahaya (+)/(+),
kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan
paru dalam batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke
empat ekstremitas dalam batas normal.
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang pria berusia 30 tahun dan sudah menikah, dibawah

ke RSD Madani pada tanggal 14 Februari 2017 oleh ayah dan
sepupunya karena mengamuk di rumah. Pria tersebut datang
ke rumah sakit dengan berpakaian seperti perempuan yaitu
menggunakan daster lengan panjang, ciput jilbab, sorban,
dan BH di leher. Ketika ditanya, ia mendengar bisikan dan
melihat perempuan dan laki-laki berpakain warna kuning
menemaninya shalat, bermimpi bertemu kyai dan melihat
baju dalam mimpinya ada dalam lemari, dan merasa ada
malaikat memasuki tubuhnya.
Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien tenang,
mood sedih, afek luas, keserasian: serasi.
Gangguan proses berfikir didapatkan produktivitas
berlebihan; kontinuitas: irelevan. Terdapat
halusinasi auditorik dan visual disertai waham
kebesaran. Tilikan derajat 1.
 EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
 Pada pasien ini ditemukan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa mengamuk, bicara dan tertawa sendiri,
dan tidak bias tidur sehingga menimbulkan hendaya
(Disability) dan Penderitaan (Distress) Sehingga dapat
dikatakan Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita
yaitu pasien sering mendengar suara bisikan dan melihat
bayangan perempuan dan laki-laki berbaju kuning.
Sehingga dapat dikatakan sebagai Gangguan Jiwa
Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas
Normal. Dengan demikian pasien di kategorikan Gangguan
Mental Non Organik
Dari autoanamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki
halusinasi auditorik dan visual¿serta waham yang menonjol
sejak 2 minggu yang lalu sehingga memenuhi untuk menegakkan
diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan Sementara.
Dari data diatas gangguan psikotik akut dan sementara tidak
memenuhi kriteria untuk skizofrenia maupun untuk gangguan
psikotik polimorfik akut, sehingga dapat didiagnosis Gangguan
Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham
(F23.3).
Aksis II: Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF scale 50-41 (gejala berat (serious)
disabilitas berat).
 DAFTAR PROBLEM
 Organobiologis : Terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
psikofarmaka.

 Psikologik : Ditemukan adanya masalah/ stressor

psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
PROGNOSIS
Faktor Pendukung : keluarga
Faktor Penghambat : usia muda
 RENCANA TERAPI

 Psikofarmaka
Risperidone 2 mg 2x1 tab

 Non psikofarmaka
 Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
 Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
 Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol setelah pulang dari perawatan.
 Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
 menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.
Eduksi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang
dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi
kondisi pasien.
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien dengan membawa kontrol secara teratur,
memperhatikan agar minum obat secara teratur, dan
memberi dukungan agar mempunyai aktivitas yang
positif.
 FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan

penyakit serta menilai efektifitas pengobatan yang
diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.
TERIMA KASIH