ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

R
G2 P0 A1 DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG
BERSALIN RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 14
MUHAMMAD IRFAN R. NOVIA WINDIASIH
(1911040106) (1911040025)

YOPI AJI NUGROHO WAHDAH NGALIMATUN NISA

(1911040079) (1911040041)

CATUR PUTRI IRMAWATI

(1911040118)
DEFINISI
Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan
yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu (Cunningham,
McDonald, Gant, 2003). Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membran ketuban sebelum
persalinan berlangsung (Manuaba, 2003). Ketuban pecah dinyatakan dini jika terjadi sebelum
usia kehamilan 37 minggu. Suatu proses infeksi dan peradangan dimulai di ruangan yang
berada diantara amnion korion (Constance Sinclair, 2010).
PATHWAY
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
DATA UMUM
Inisial klien : Ny R
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir :SLTP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kalisalak, Banyums
Nama suami : Tn A
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP
Agama : Islam
DATA UMUM OBSTETRI
Kehamilan sekarang direncanakan : ya, direncanakan
Status obstetric : G 2 P0 A1 : 39+5 Hari
HPHT : 4 Februari 2019
HPL : 11 November 2019
PERSALINAN SAAT INI
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal 06 November 2019 pukul 08.50 WIB
Tanda Vital:
TD : 110/700mmHg, Nadi: 88 X/menit, Suhu: 36,2 0C, RR : 24 x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen :

Leopod I Leopold I: 2 jari di bawah processus

  xiphoideus, teraba bulat, lunak, tidak melenting

  (bokong), tinggi fundus uteri 32 cm.  
   

Leopod II Leopold II: Sebelah kiri teraba keras, datar dan

  memanjang punggung kiri (puki)  

   

Leopod III Leopold III: Teraba bulat, melendung, keras, yaitu

PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : Tanggal 06 November 2019 Jam 18.00 WIB
Tanda dan gejala : Pasien mengatakan kontraksi uterus 2x/10’/30” serviks mendatar dan pembukaan
2 cm. TTV : TD: 110/70mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu: 36,2 0C, RR : 24x/menit
Lama kala I : +- 9 jam (07.00 WIB – 18.00 WIB)
Keadaan psikososial : Klien mengatakan merasa takut dan cemas dengan persalinannya yang lama. Klien
merasa cemas. Klien mengatakan khawatir tidak dapat melakukan persalinan
secara normal. Klien berkeringat

ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI PROBLEM
KALA I Kontraksi Uterus Nyeri Akut
DS :
-pasien mengtakan nyeri
P: kontraksi uterus
Q: N yeri seperti mules ingin BAB
R: Pinggang, perut
S: skala 8
T: hilang timbul
DO:
- Klien tampak menahan nyeri.
- Klien memegangi area nyeri : perut
dan punggung
-klien masih bisa mengontrol nyeri
dengan nafas dalam
-air ketuban merembes
Td 110/70 mmHg, N: 88 x/menit RR: 24
x/menit, S: 36
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

NO DX NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan NIC: Pain Management (1400)

keperwatan selama 5 jam 1. Lakukan pengkajian secara
diharapkan masalah dapat teratasi komprehensif
dengan criteria hasil 2. Monitor TTV Klien
NOC: tingkat yeri 3. Ajarkan prinsip-prinsip managemen
1. Nyeri yang dilaporkan 2/5 nyeri
2. Ekspresi nyeri wajah 2/5 4. Anjurkan pasien untuk mengatasi
3. Panjang eisode nyeri 2/5 nyeri dengan teknik nafas dalam
Ket: 5. anjurkan pasien posisi berbaring
4. Berat miring kiri
5. Cukup berat  
6. Sedang
7. Rigan
8. Tidak ada
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

DX

106 1. Melakukan pengkajian secara -Pasien mengatakan nyeri

November komprehensif P: kontraksi uterus
2019 2. Memonitor TTV Klien Q: N yeri seperti mules ingin BAB
3. mengajarkan prinsip-prinsip R: Pinggang, perut
managemen nyeri S: skala 8
4. Mengnjurkan pasien untuk T: hilang timbul
mengatasi nyeri dengan teknik  
nafas dalam Td 110/70 mmHg, N: 88 x/menit RR: 24
5. Menganjurkan pasien posisi x/menit, S: 36
berbaring miring kiri  
  Pasien memahami prinsip-prinsip
managemen nyeri yang telah diajarkan
Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 
Klien terlihatberbaring miring kiri
 
 
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS KALA II
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional: proses persalinan

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

NO DX NOC NIC

2 Setelah dilakukan tindakan NIC: Anxiety Reduction(5820)

keperwatan selama 5 jam diharapkan 1. Kaji ansietas klien, termsuk reaksi fisik
masalah dapat teratasi dengan criteria 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan
hasil meyakinkan
1. Kien mengataakan kecemasan 3. Nyatakan dengan jela harapan terhadap
berkurang/hilang 2/5 perilaku pasien
2. Klien bisa berfokus pada 4. Damingi pasien untuk meningkatkan
persalinan yang dihadapi 2/5 keselamatan dan mengurangi rasa takut
5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
situasi yang menentukan ansietas
6. Pimpin klien untuk mengejan
 
PERSALINAN KALA II
Kala II DImulai tgl 06 November 2019 pukul 18.15
Tanda Vital:
TD: 110/80 mmHg, Nadi 100 x/menit, Respirasi 25 x/menit, suhu 36
Lama kala II :15 menit
Tanda dan gejala : pembukaan lengkap kepala menonjol
Jelaskan upaya meneran : klien meneran dengan dibimbing
Keadaan psikososial : klien tampak gelisah
Kebutuhan khusus : klien mengatakan nyeri

ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI PROBLEM
KALA II Krisis situasional: proses Ansietas
DS: persalinan
- Klien mengatakan cemas
terhadap proses
persalinannya
- Klien tampak cemas dan
kesakitan
- Klien Nampak berkeringat
- Klien Nampak gemetar
 
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX

2 06 November 1. Mengkaji ansietas klien, 1. Pasien terlihat lebih  

2019 termsuk reaksi fisik tenangan
2. Menggunakan pendekatan 2. Suami klien
yang tenang dan meyakinkan mendapingi
3. Menyatakan dengan jela disampingnya
harapan terhadap perilaku 3. Klien megikuti
pasien instruksi
4. Mendampingi pasien untuk 4. Klien mengejan
meningkatkan keselamatan dengan bauk
dan mengurangi rasa takut 5. Klien mengejan sesuai
5. Membantu pasien untuk dengan instruksi yang
mengidentifikasi situasi yang diberikan
menentukan ansietas
6. Memimpin klien untuk
mengejan
 
PERSALINAN KALA III
Tanda dan gejala
Bayi sudah dilahirkan, uterus mengecil, tali pusat memanjang dan terdapat semburan darah dari
vagina.
Plasenta lahir jam pukul 18.40 WIB
Karakteristik plasenta :

1) Ukuran : 25 x 23 x 2 cm3

2) Berat : ±500 gram

3)Perdarahan
Panjang tali pusat : 50 cm
Karakteristik merah segar
Volume : 150 cc
4)Keadaan psikososial
Pembuluh darah : Klien
: 3 (2mengatakan merasa lebih tenang dan bersyukur karena bayinya
arteri, 1 vena)
sudah lahir, klien mengatakan nyeri. Pengkajian nyeri :
P=Kontraksi uterus dan luka laserasi perineum grade 2, Q= seperti teriris-iris dan di tusuk benda tajam,
5) Kelainan : tidak ada
R=Semua regio abdomen, vulva dan perineum, S=Skala nyeri 7, T=Saat kontraksi uterus, nyeri vulva dan
perineum menetap
Klien melokalisasi nyeri
Kebutuhan khusus klien : -
 
ANALISA DATA KALA III
DATA ETIOLOGI PROBLEM
KALA III Pasca partum Resiko pendarahan
DS:
 
 
DO:
-perdarahan +- 150 ml darah
keluar dari vagina
- klien terlihat mengeluarkan
banyak keringat
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS KALA III
1. Resiko perdarahan b,d pasca partum

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

NO DX NOC NIC

3 Setelah dilakukan tindakan keperwatan NIC: bleeding precautions

selama 5 menit diharapkan masalah 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
dapat teratasi dengan criteria hasil 2. Pertahankan bed rest selama perdarahan
NOC: blood koagulation aktif
1. Kehilangan darah yang terlihat 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
2.Tekanan darah dalam batas normal makanan yang banyak mengandung vitamin
3. Tidak ada perdarahan pervagina K
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III
NO TGL/JA IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX M

3 06 1. Memonitor ketat tanda-tanda o Pasien terlihat bed rest  

Novem perdarahan o Pasien terlihat banyak minum
ber 2. mempertahankan bed rest
2019 selama perdarahan aktif
3. Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
makanan yang banyak
mengandung vitamin K
PERSALINAN KALA IV
Mulai jam : 18.40 WIB
Tanda dan gejala
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 85 x/menit, RR: 20 x/ menit Suhu : 360C
Keadaan uterus
TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi kuat, uterus teraba keras
Perdarahan : 50 cc Karakteristik : Lochea rubra (berwarna merah)
IMD 1 jam

ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI PROBLEM
KALA IV Prosedu infasif: persalinan Resiko infeksi
DS: -
DO:
- Klien post partum partus
spontan
- Pengeluaran plasenta
dibantu oleh bidan
- Pengeluaran darah
melalui vagina
- Kontraksi uterus teraba
keras
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS KALA IV
1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif: persalinan
 
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

NO DX NOC NIC

4 Setelah dilakukan tindakan keperwatan NIC : Infection control

selama 5 menit diharapkan masalah dapat 1. Inpeksi adanya tanda gejala infeksi
teratasi dengan criteria hasil 2. Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan area
1. Klien bebas dari tanda gejala infeksi 2/5 vagina
2. Menunjukkan kemamuan untuk 3. Anjurkan klien untuk makan makanan yang
mencegah timbulnya infeksi 2/5 bergizi
   
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
4 06 November 1. Menginpeksi adanya tanda -jahitan masih terlihat  
2019 gejala infeksi basah
2. Mengajarkan klien untuk  
menjaga kebersihan area Pasien menjaga area
vagina vagina
3. Menganjurkan klien untuk  
makan makanan yang bergizi Pasien memahami apa
  yg telah disampaikan
EVALUASI

NTGL/JAM EVALUASI PARAF

O

D
X

06 November
1 2019 KALA I  
S:
- klien terlihat melakukan relaksasi nafs dalam
-Pasien mengatakn nyeri
P: kontraksi uterus
Q: N yeri seperti mules ingin BAB
R: Pinggang, perut
S: skala 8
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak melakukan teknik nafas dalam
A: Masalah Belum teratasi,
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri, ajarkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
- Dampingi pasien dalam proses persalinan

06 November
2 2019 KALA II  
S:
- Klien mengeluh cemas akan persalinannya
O:
- Klien terlihat cemas dan kesakitan
- Klien terlihat gemetar
A: Masalah belum teratasi klien terlihat masih merasakan sakit saat persalinannya
P : lanjutkan intervensi
- dampingi ibu saat bersalin
EVALUASI
NO DX TGL/JAM EVALUASI PARAF

3 06 November 2019 KALA III  

S:
 
O: TD : 120/80 mmHg, N: 85 x/mnt, R:20 x/mnt, S: 36
Klien terlihat banyak mengeluarkan kringat
 
A: Masalah belum teratasi,
P: lanjutkan intervensi
Monitor perdarahan

4 O6 november 2019 KALA IV  

S:
- klien menyatakan darahnya masih keluarseperti sedang
menstruasi
- klien menyatakan akan selalu menjaga kebersihan area
vagina
O: terdapat jahitan didaerah vagina
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
SEKIAN & TERIMAKASIH