DIAGNOSA

KEPERAWATAN
INTRANATAL
DIAGNOSA

Kala I

Kala II

Kala III

Kala IV
KALA I
1. Nyeri persalinan b/d Dilatasi serviks, tekanan pada jaringan disekitar
vagina
• Ditandai dengan Klien mengerang kesakitan, wajah klien meringis, dilatasi pupil, berkeringat,
kontraksi uterus, frekuensi nafas meningkat

2. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang persalinan

• Ditandai dengan Klien tampak gelisah dan takut

3. Risiko Kurang Volume Cairan b/d penurunan masukan dan peningkatan

pengeluaran energi
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan stimuli lingkungan yang
mengganggu
KALA II
• Nyeri Persalinan b/d Ekspulsi Janin ditandai dengan klien mengerang Kesakitan,
Wajah tampak meringis, dilatasi pupil, berkeringat, kontraksi uterus, frekuensi nafas
1. meningkat, adanya tanda kala II

• Resiko kurang volume cairan b/d penurunan masukan daan kehilangan cairan secara
aktif
2.

• Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan

3.
KALA III
1. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik
(persalinan)
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan pascapartum
KALA IV
1. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
RENCANA KEPERAWATAN KALA I
1. Nyeri persalinan b/d Dilatasi serviks, tekanan pada jaringan disekitar vagina
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri (pain control)
dengan kriteria hasil:
Klien dapat mengetahui penyebab nyeri
Klien mampu menggunakan tehnik non farmakologi
Klien mampu mengenal tanda tanda pencetus nyeri
NIC :
Pain management
• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
• Anjurkan tehnik relaksasi
• Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
• Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri
2. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang persalinan Ditandai dengan Klien tampak
gelisah dan takut
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengontrol cemas ( Anciety Control) dengan kriteria :
 Klien memonitor intensitas cemas
 Klien dapat menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
 Klien menggunakan tehnik relaksasi
NIC
Menurunkan cemas (Anxietas Reduction)
 BHSP
 Kaji tingkat kecemasan
 Dengarkan klien
 Berusaha memahami keadaan klien
 Jelaskan seluruh prosedur tindakan
 Berikan informasi terkait diagnosa medis
 Dampingi klien
3. Risiko Kurang Volume Cairan b/d penurunan masukan dan
peningkatan pengeluaran energi
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume
cairan seimbang (fluid Balance)
 TD,Nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
NIC : Managemen cairan (Fluid Managemen)
 Pertahankan intake dan output
 Monitor status hidrasi
 Monitor TTV
 Monitor masukan makanan
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan stimuli lingkungan yang mengganggu
NOC label : Status kenyamanan : lingkungan
setelah dilakukan tindakan keperawatan Pasien dapat merasakan kenyamanan dan keamanan lingkungan sekeliling
• Merasakan kepuasan dengan lingkungan fisik
• Melaporkan suhu ruangan yang nyaman
• Menyatakan lingkungan yang kondusif untuk tidur (saat tidak ada kontraksi)
• Melaporkan pencahayaan ruangan yang sesuai
NIC
• Manajemen lingkungan : kenyamanan
• Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang optimal
• Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
• Sediakan kamar terpisah jika terdapat preferensi dan kebutuhan pasien untuk mendapat ketenangan dan istirahat, jika
memungkinkan
• Cepat bertindak jika terdapat panggilan bel
RENCANA KEP. KALA II
1. Nyeri persalinan b/d Ekspulsi janin
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri (pain control) dengan
kriteria hasil:
Klien dapat mengetahui penyebab nyeri
Klien mampu menggunakan tehnik non farmakologi
Klien mampu mengenal tanda tanda pencetus nyeri
NIC :
Pain management
• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
• Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
• Anjurkan tehnik relaksasi
• Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
• Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri
Risiko Kurang Volume Cairan b/d penurunan masukan dan kehilangan
caian secara aktif
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume
cairan seimbang (fluid Balance)
 TD,Nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
NIC : Managemen cairan (Fluid Managemen)
 Pertahankan intake dan output
 Monitor status hidrasi
 Monitor TTV
 Monitor masukan makanan
3. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan
NOC label: Maternal Status: intrapartum
NIC Label : Persiapan melahirkan
1. Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi persalinan dan
untuk meningkatkan kemampuan individu dalam mengembangkan dan
melakukan peran (sebagai ) orangtua.
2. Ajarkan ibu fisiologi persalinan
3. Diskusikan cara kontrol nyeri dengan ibu
4. Ajarkan ibu tehnik pernapasan dan relaksasi yang digunakan selama
persalinan
5. Ajarkan pasangan melakukan sesuatu untuk memberi kenyamanan pada
ibu selama persalinan (mis: mengosok punggung, menekan)
6. Siapkan pasangan mengarahkan ibu selama persalina
Rencana Kep. Kala III
1. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik (persalinan)
NOC : Fatigue level
Setelah dilakukan Perawatan 1x24 jam pasien menunjukkan
• Kelelahan berkurang
• Gangguan konsentrasi menurun
• Klien dapat menggunakan tehnik penghematan energi
NIC : Energi management
 Kaji frekuensi kelelahan, aktifitas yang berhubungan dengan peningkatan kelelahan, dan
waktu peningkatan energi
 Anjurkan intake yang adekuat
 Monitor respon oksigen pasien (tekanan nadi, tekaan darah dan pernafasan)
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan pascapartum
NOC : Blood loss severity
Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam pasien menunjukkan
• Perdarahan vagina tidak lebih dari 500 cc
• TD normal
NIC Bledding reduction
• 1. Monitor tanda-tanda vital ortostatik (termasuk tekanan darah)
• 2. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien
(Pantau perdarahan vagina)
• 3.Kolaborasi pencegahan perdarahan
Rencana Kep. KALA IV
1. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir
NOC : Keparahan infeksi
Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam pasien menunjukkan
• Demam (suhu tubuh) 37 C
• Kenaikan leukosit (tidak terjadi kenaikan leukosit )
• Nyeri berkurang
NIC : Kontrol infeksi
• 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
• 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
• 3. Pakai sarung tangan steril
• 4. Pertahankan tehnik aseptic
• 5. Ajarkan cara merawat perineum