Materi Kuliah DR Ajeng
Materi Kuliah DR Ajeng
Seasonal flu (annual flu) yaitu flu Pandemic flu yaitu influenza
yang setiap tahun dapat berubah yang telah menyebar cepat ke
strain. seluruh dunia seperti Spanish flu,
Asian flu, Hongkong flu dan
Influenza A dengan subtipe virus terakhir Influenza A (pH1N1).
H1N1, H3N2, dan Influenza B
mengenai 5 – 10% penduduk dunia
terutama orang tua dan penderita
dengan penyakit dasar
kardiopulmonal. Kematian terjadi
pada kira-kira 100 dari 1 juta
penduduk dunia terutama orang
tua
Swine Flu (pH1N1) Avian Influenza/Flu burung
( H5N1 )
adalah virus influenza A yang
menyebabkan pandemi terakhir Merupakan influenza yang telah
pada tahun 2009 disebabkan virus terjadi sd 3 gelombang wabah
subtipe H1N1 yang berbeda strain sejak tahun 2003 di Asia.
dengan strain H1N1 yang
bersirkulasi saat itu sebagai Subtipe ini telah mencapai
seasonal flu. tingkat endemik 3 pada tahun
2007 yaitu telah terjadi
penularan antar manusia tetapi
belum efisien dan konsisten.
sumber penularan flu burung (H5N1)
dari unggas kadang tidak dapat Tidak seperti influenza A (pH1N1)
diidentifikasi. Penderita terutama tidak meluas melewati 3 benua,
adalah anak-anak dan dewasa muda. jadi bukan suatu pandemi.
Angka kematian (CFR) di seluruh dunia
61.8% dan di Indonesia 82.4%
ANTIGENIC DRIFT & SHIFT
IN PANDEMIC INFLUENZA
Antigenic drift is the process by which
inaccurate viral RNA polymerase
frequently produce point mutation in
certain error-prone region in the genes
Medscape, 2020
Antibiotic: as indication
Antiviral Agents for Influenza
Extrinsic Intrinsic
incubation incubation
period period
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
DAYS
Illness Illness
Human #1 Human #2
Transmisi dan Replikasi Virus Dengue
1. Virus ditransmisikan pada
manusia di dalam saliva nyamuk
2. Virus bereplikasi
pada target organ •• Dengue
Dengue ditularkan
ditularkan oleh
oleh A.
A. aegypti
aegypti
betina
betina terinfeksi
terinfeksi
3. Virus menginfeksi sel
•• Hidup
Hidup terutama
terutama di di siang
siang hari
hari
darah putih dan
jaringan limfe •• Hidup
Hidup di
di habitat
habitat manusia
manusia
•• Jarak
Jarak terbang
terbang 40-100
40-100 m m memudahkan
memudahkan
4. Virus dilepaskan dan penularan
penularan dari
dari rumahrumah
rumahrumah
bersirkulasi dalam darah •• Kebiasaan
Kebiasaan :: multiple
multiple biters
biters
•• Meletakkan
Meletakkan telurnya
telurnya dan
dan
5. Nyamuk kedua menghisap memproduksi
memproduksi larva
larva pada
pada atificial
atificial
darah yang mengandung virus containers
containers
6. Virus bereplikasi pada usus •• Faktor
Faktor yang
yang mempengaruhi
mempengaruhi
nyamuk dan organ lain, penularan:
penularan:
menginfeksi kelenjar ludah –– Kepekaan
Kepekaan vektor/kepadatan
vektor/kepadatan
–– Mobilitas
Mobilitas penduduk/kepadatannya
penduduk/kepadatannya
7. Virus bereplikasi pada
kelenjar ludah
Manifestasi infeksi dengue
Gejala DF dan DHF
Definisi Kasus untuk
Demam Berdarah Dengue
4 kriteria:
• Demam atau riwayat demam akut
• Manifestasi Perdarahan
• Trombositopenia (< 100,000/mm3)
• Ada bukti obyektif “leaky capillaries:”
– Kenaikan hematokrit (> 20% dari
baseline)
– Albumin rendah
– Efusi Pleura atau efusi lainnya
Definisi Kasus untuk
Sindroma Syok Dengue
• 4 kriteria DHF
• Bukti gagal sirkulasi yang bermanifestasi:
– Nadi cepat dan lemah
– Tekanan nadi rendah ( 20 mm Hg) atau
hipotensi sesuai dengan usia
– Kulit dingin dan lembab dan terjadi gangguan
kesadaran
• Frank shock : terdapat bukti langsung gagal
sirkulasi
WHO guidelines for the diagnosis of dengue haemorrhagic fever (DHF) and
dengue shock syndrome (DSS).
Bentuk Presentasi yang tidak biasa
dari Demam Dengue yang berat
• Trombositopenia :
– Megakariosit muda dlm SSTL >> fungsinya terganggu
– Masa hidup trombosit & destruksi dlm SRE >>
– Kompleks imun dalam darah agregasi trombosit
– Gangguan fungsi hati
• Syok tak teratasi anoksia jaringan asidosis metabolik kematian (lih. Skema)
• Virus yang mati ≈ endotoksin kerusakan sistem kapiler
• Masuknya virus kompleks virus-antibodi aktivasi sistem agregasi trombosit DIC
Infeksi
Infeksi Dengue
Dengue
(heterolog)
(heterolog)
Gangguan
Gangguan lekosit
lekosit monosit
monosit Gangguan
Gangguan endotel
endotel Gangguan
Gangguan trombosit
trombosit
makrofag
makrofag
Pelepasan
Pelepasan PF3,
PF3, Sekuestrasi
Sekuestrasi SRE
SRE Degranulasi
Degranulasi
Aktivasi PF4,
PF4, BRG,
BRG, TXA2
TXA2
Aktivasi limfosit
limfosit
Sel Trombosit
Trombosit << Disfungsi
Disfungsi
Sel BB Sel
Sel NK
NK Sel
Sel TT PG
PG 22
Trombosit
Trombosit
Virus Permeabilitas
Permeabilitas kapiler
kapiler Aktivasi
Aktivasi pembekuan
pembekuan
Virus >> IFN
IFN ƔƔ
TNF >>
TNF
IL-1
IL-1
Ab+Ag
Ab+Ag >>
>> Permeabilitas
Permeabilitas kapiler
kapiler
>>
>>
Aktivasi
Aktivasi komplemen
komplemen
Permeabilitas
Permeabilitas kapiler
kapiler DIC
DIC Perdarahan
Perdarahan
Anafilatoksin
Anafilatoksin >>>
>>>
C3a,
C3a, C5a
C5a Konsumsi
Konsumsi faktor2
faktor2
pembekuan
pembekuan
Syok
Syok DIC
DIC Perdarahan
Perdarahan
Syok
Syok DIC
DIC Perdarahan
Perdarahan
Kematian
Kematian
Yip, 2009
SEPSIS
ACCP/SCCM Consensus Definition
Bacteremia:
The presence of bacteria in the bloodstream (BSI)
Sepsis :
infection plus 2 or more SIRS criteria
Severe Sepsis :
Sepsis plus cardiovascular dysfunction, ARDS or other 2 organ dysfuction
Septic Shock :
Hypotension despite fluid resucitation, need vasoactive drugs and 2 organ
dysfunction
Parasite
Others
SIRS
Virus
Severe Sepsis Burns
Infection
Sepsis
Fungus
shock
Trauma
BSI
Bacteria
Pancreatitis
• SIRS = 7%
• Sepsis Syndrome = 16%
• Severe Sepsis = 20%
• Septic Shock = 46%
44
SOFA SCORE
LODS SCORE
45
Screening patients likely to have sepsis
Sepsis
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
doi:10.1001/jama.2016.0287
TREATING SEPSIS : THE
LATEST EVIDENCE
07/05/2020 47
The Sepsis Bundle
Treating Severe Sepsis & Septic Shock
Fase I (leptospiremia)
Munculnya IgM
4-9 hari gejala hilang sementara
Kadar C3 normal
Manifestasi klinis lebih bervariasi
Klinis fase leptospiremia muncul
Demam jarang > 390C (1-3 hr)
Meningismus (-)
Fase II (Fase Imun)
LCS : pleiositosis (50-90% kasus)
Iridosiklitis
Neuritis optik
Mielitis jarang
Fase III (Fase rekonvalesens)
Ensefalitis
Minggu II-IV – gejala menghilang
Neuropati perifer
Leptospirosis ikterik & anikterik
Sindroma, Fase Gambaran klinik Laboratorium
Leptospirosis anikterik
Fase leptospiremia (3-7 hari) Demam tinggi, nyeri kepala, Darah, LCS
mialgia, nyeri perut, mual,
muntah, conjunctival suffusion
Fase imun (3-30 hari) Demam ringan, nyeri kepala, Urin
muntah, meningitis aseptik
Leptospirosis ikterik
Fase leptospiremia dan fase Demam, nyeri kepala, mialgia, Darah, LCS (mgg I), urin
imun (sering overlapping) ikterik, gagal ginjal, hipotensi, (mgg II)
manifestasi perdarahan,
pneumonitis hemoragik,
lekositosis
Antara
Antara fase
fase leptospiremia
leptospiremia dengan
dengan fase
fase imun
imun terdapat
terdapat periode
periode asimtomatik
asimtomatik (1-3
(1-3 hr).
hr).
Gejala pada komplikasi
• Ginjal : • Paru paru :
–– Gagal ginjal
Gagal ginjal kematian
kematian –– Hemorrhagic
Hemorrhagic pneumonitis
pneumonitis dg
dg
batuk
batuk darah
darah
• Mata : –– Nyeri
Nyeri dada
dada
–– Konjungtiva hemoragik
Konjungtiva hemoragik –– Respiratory
Respiratory distress
distress
septikemia
septikemia –– Sianosis
Sianosis
–– Fotofobia
Fotofobia • Perdarahan
• Liver : –– Vascular
Vascular damage
damage
–– Ikterus/jaundice
Ikterus/jaundice hr
hr IV-VI
IV-VI • Infeksi pada kehamilan
–– Hepatomegali
Hepatomegali –– konsistensi
konsistensi –– Abortus
Abortus
lunak
lunak –– Lahir
Lahir mati/prematur
mati/prematur
• Jantung : –– Kecacatan
Kecacatan
–– Aritmia
Aritmia
–– Dilatasi
Dilatasi jantung
jantung
–– Gagal jantung
Gagal jantung kematian
kematian
Klinis khas - Sindroma Weil
•• Leptospirosis
Leptospirosis berat
berat yang
yang ditandai
ditandai dengan
dengan ikterus,
ikterus, kadang
kadang
disertai
disertai perdarahan,
perdarahan, anemia,
anemia, azotemia,
azotemia, gangguan
gangguan kesadaran
kesadaran
dan
dan demam
demam tipe
tipe febris
febris kontinua
kontinua
•• Gejala
Gejala khas
khas muncul
muncul hari
hari ke
ke 3-6
3-6
–– Hepatomegali
Hepatomegali & & nyeri
nyeri tekan
tekan
–– SGOT
SGOT meningkat
meningkat (( jarang
jarang >> 5x
5x ))
–– Bilirubin
Bilirubin meningkat
meningkat
–– Gangguan
Gangguan ginjal
ginjal :: Proteinuria,
Proteinuria, Azotemia.
Azotemia. ATN,
ATN, Oliguria
Oliguria
–– Perdarahan
Perdarahan (epistaxis,
(epistaxis, hemoptisis,
hemoptisis, dll)
dll) karena
karena vaskulitits
vaskulitits difus
difus di
di
kapiler
kapiler disertai
disertai hipoprotrombinemia
hipoprotrombinemia & & trombositopenia
trombositopenia
Klinis khas - Meningitis aseptik
• Leptospirosis
Leptospirosis fase imun terjadi pleositosis hebat/cepat
• CSF
CSF
–– Lekosit
Lekosit 10-100/mm3
10-100/mm3 sd sd 1000/mm3
1000/mm3
–– Terbanyak
Terbanyak netrofil
netrofil &
& mononuklear
mononuklear
–– Glukosa
Glukosa normal/menurun
normal/menurun
–– Protein
Protein meningkat
meningkat sdsd 100
100 mg%
mg%
–– Xantokromasi
Xantokromasi CSF
CSF pada
pada pasien
pasien ikterus
ikterus
• Tersering
Tersering karena
karena L. canicola
Miokarditis
Aritmia
Aritmia jantung
jantung :: AF,
AF, VT,
VT, VPB
VPB
Jarang
Jarang :: kardiomegali,
kardiomegali, CHF
CHF
Kausa
Kausa :: L.
L. pomona
pomona &
& L.
L. grippotyphosa
grippotyphosa
Gambaran laboratorik
•• Lekositosis, netrofil
Lekositosis, netrofil •• Diagnosis
Diagnosis laboratorik
laboratorik ::
•• KED
KED –– Mikroskopik
Mikroskopik ::
•• Anemia
Anemia padapada keadaan
keadaan berat
berat •• Mikroskopik
Mikroskopik medan
medan gelap
gelap
•• Proteinuria,
Proteinuria, pyuria,
pyuria, cast,
cast, k/k
k/k •• Immunofluorescent
Immunofluorescent technique
technique
hematuria
hematuria mikroskopik
mikroskopik –– Kultur
Kultur darah/urine
darah/urine dan
dan LCS
LCS
•• BUN,
BUN, Ureum
Ureum dan
dan kreatinin
kreatinin penderita
penderita
meninggi
meninggi padapada komplikasi
komplikasi –– Serologis
Serologis (hr
(hr 6-12)
6-12)
•• Transaminasi
Transaminasi & bilirubin
& bilirubin •• Macroscopic
Macroscopic agglutination
agglutination
pada
pada komplikasi
komplikasi hati
hati (40%
(40% ps)
ps) test
test
•• CPK 55 xx normal
CPK normal pada
pada fase
fase •• Mikroskopic
Mikroskopic agglutination
agglutination test
test
awal
awal (50%
(50% ps)
ps) (MAT)
(MAT)
•• LCS
LCS :: pleiositosis
pleiositosis dengan
dengan •• Indirect
Indirect hemagglutination
hemagglutination
peningkatan
peningkatan kadar
kadar protein
protein && •• IgM
IgM spesifik
spesifik ELISA
ELISA
glukosa
glukosa normal
normal
Diagnosis
• Riwayat pekerjaan
• Gejala/keluhan klinis Diagnosis
Diagnosis Banding
Banding ::
–– Demam
Demam mendadak
mendadak
–– Nyeri
Nyeri kepala
kepala frontal
frontal •• Influensa
Influensa
–– Mata
Mata merah
merah •• Meningitis
Meningitis septik
septik viral
viral
–– Keluhan •• Riketsiosis
Riketsiosis
Keluhan gastrointestinal
gastrointestinal •• Penyakit
Penyakit dg
dg ikterus
ikterus
•• Crandular
Crandular fever
fever
• Pemeriksaan fisik •• Brucellosis
Brucellosis
–– Demam •• Pneumonia
Pneumonia atipik
atipik
Demam
–– •• DBD
DBD
Bradikardia
Bradikardia •• Penyakit
Penyakit skut
skut SSP
SSP
–– Muscular
Muscular tenderness
tenderness •• FUO
FUO
–– Hepatomegali
Hepatomegali
• Laboratorik
–– Lekositosis
Lekositosis netrofilia, KED
netrofilia, KED
–– Proteinuria,
Proteinuria, lekosituria,
lekosituria, cast
cast (+)
(+)
–– Bilirubin/transaminase
Bilirubin/transaminase
–– BUN,
BUN, Ureum, kreatinin
Ureum, kreatinin
Terapi
• Antibiotika : Penisilin, Streptomisin, Tetrasiklin,
Kloramfenikol, Eritromisin, Siprofloksasin
Pilihan I : Penisilin-G 1,5 juta IU/6 jam (5-7 hr)
• Antimikrobial efektif hr 1-3 namun kurang manfaat pada
fase imun dan tidak efektif jika disertai ikterus, gagal
ginjal maupun meningitis
• Suportif
–– Sesuai
Sesuai keparahan
keparahan & & komplikasi
komplikasi
–– Ggn
Ggn fungsi
fungsi hati
hati :: perawatan
perawatan hepatitis
hepatitis
–– Ggn
Ggn fungsi
fungsi ginjal
ginjal ::
•• Protein
Protein diet
diet sesuai
sesuai kreatinin
kreatinin
•• Keseimbangan
Keseimbangan cairan/elektrolit/asam
cairan/elektrolit/asam basa
basa
•• Azotemia/uremia
Azotemia/uremia berat
berat dilakukan
dilakukan dialisis
dialisis
Pengobatan & Profilaksis Leptospirosis
Derajat penyakit Penatalaksanaan Regimen
Leptospirosis ringan 1. Antipiretik Doxycycline, 100 mg 2x1, atau
2. Cairan/nutrisi adekuat Ampicillin, 500-750 mg 4x1, atau
Amoxicillin, 500 mg 4x1
3. Antibiotika
4. Penanganan komplikasi
Leptospirosis berat 1. Antipiretik Penicillin G, 1.5 jt unit IV /6 j, atau
2. Nutrisi dan cairan Ampicillin, 1 g IV /6 j, atau
Amoxicillin, 1 g IV /6 j, atau
3. Antibiotika-antileptospiral
Erythromycin, 500 mg IV /6 j
4. Penanganan gagal ginjal
5. Penanganan infeksi sekunder
6. Penanganan khusus
a. Hiperkalemia
b. Asidosis metabolik
c. Hipertensi
d. Gagal jantung
e. Kejang
f. Perdarahan
Chemoprophylaxis Doxycycline, 200 mg 1x seminggu
Prognosis
• Tergantung
Tergantung
–– KU
KU
–– Umur
Umur
–– Virulensi
Virulensi
–– Ada/tidaknya
Ada/tidaknya kekebalan
kekebalan
• Mortalitas
Mortalitas (AS)
(AS) 2,5-16,4
2,5-16,4 %% (7,1%)
(7,1%) pertahun
• Mortalitas
Mortalitas 10%
10% pd
pd usia
usia << 50 th dan 56% pada umur > 51
th
th
• Kematian
Kematian biasanya
biasanya akibat
akibat sekunder
sekunder faktor pemberat :
–– Gagal
Gagal ginjal
ginjal
–– Gagal
Gagal hati
hati
–– Perdarahan
Perdarahan
–– Keterlambatan
Keterlambatan pengobatan
pengobatan
Pencegahan
• Pekerja berrisiko tinggi harus diberi perlindungan dari
kontak dengan bahan terkontaminasi dengan urine
binatang reservoir sepatu, masker, sarung tangan
• Hygiene perorangan
• Penyediaan air minum/pembersihan tempat
air/lingkungan
• Vaksinasi
• Pengendalian hospes perantara
• Edukasi
Terima kasih