Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A.

Z
DENGAN COMBUTIO GRADE II POST DEBRIDEMENT
DI RUANG IRDRSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

Oleh : Liyanovitasari A. Amali S.Kep


1. Identitas Klien
Nama : Tn. A. Z
Umur : 55 Tahun
Alamat : Limboto Barat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
No. RM : 105098
Tanggal Masuk : 5 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2019
Diagnosa Medik : Combutio grade II luas 27 % Post debridement
2. Riwayat Pre-Hospital :
Pasien rujukan dari RS Otanaha sudah terpasang IVFD RL 28 tpm dan
terpasang O2 Nassal Canul 3 liter
3. Keluhan Utama : Nyeri
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluarga mengatakan pasien rujukan dari RS Otanaha, pasien mengeluh panas
& nyeri dirasakan seperti terbakar dibagian wajah dan ekstremitas atas maupun
bawah dengan skala nyeri 8 yang dirasakan terus menerus. Derajat luka bakar
grade II dengan presentasi luka bakar 27%, selain itu pasien nampak meringis
kesakitan dan nampak pasien melindungi area yang nyeri serta nampak luka di
tungkai kiri terdapat pus dan kemerahan di sekitar luka. peristiwa kebakaran terjadi
tanggal 2/3/2019 akibat kebocoran gas yang tidak disadari oleh pasien yang sedang
tertidur di dalam kamar, pasien menyadari ketika sudah terjadi kebakaran dan
dirinya terjebak di dalam hanya berharap ada orang yang akan menolongnya.
Pasien dilarikan ke PKM Limbar untuk mendapatkan penanganan, karena fasilitas
PKM terbatas pasien di rujuk ke RS Otanaha, Keluarga Meminta rujukan untuk ke
RSAS untuk penanganan lebih intensif
4. Pengkajian Primer
a. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas seperti benda asing, darah maupun
sputum, tidak ada tanda-tanda cedera servikal seperti jejas pada dinding dada.
b. Breathing
1). Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak tampak sesak. Pasien tirah
baring.
2). Frekuensi
a). Teratur 24 kali/menit
3) Kedalaman : dangkal
4) Batuk : pasien tidak batuk
5) Bunyi nafas tambahan : tidak ada bunyi nafas tambahan (ronchi, crackles,
wheezing)
c. Circulation
1) Sirkulasi perifer : CRT <3 detik
2) Frekuensi Nadi : 112 kali/menit
3) Irama :Regular
4) Denyut nadi kuat, tekanan darah 110/70 mmHg
5) Ekstermitas : hangat, terdapat luka bakar grade II dengan luas 27 % dibagian
ektremitas atas maupun bawah dan di bagian wajah
6) Warna kulit : pucat
7) Pengisian kapiler (CRT) <3 detik
8) Spo2 : 97%
d. Disability :
Tingkat kesadaran (AVPU) :
a) Alert/perhatian : pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Kesadaran
composmentis
b) Voice respon/respon terhadap suara : pasien berespon terhadap suara
c) pain respon/respon terhadap nyeri : pasien berespon terhadap nyeri
d) Unresponsive/tidak berespon : pasien masih berespon terhadap rangsangan
suara/nyeri
Reaksi pupil terhadap cahaya : +/+ Ukuran pupil 3 mm
5. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat kesehatan sekarang : pasien dengan kesadaran composmentis. GCS :
15, eye= 4 V=5 M=6. pasien mengeluh panas dan nyeri dirasakan seperti
terbakar dibagian wajah dan ekstremitas atas maupun bawah dengan skala
nyeri 8 yang diraaakan ters menerus. Luka bakar dengan derajat grade II luas
27%, lengan bawah ka/ki 9% dan tungkai ka/ki 13,5% dan dibagian wajah
4,5%. Pasien nampak meringis kesakitan dan nampak pasien melindungi area
yang nyeri, nampak pasien gelisah menahan nyeri. Serta nampak luka di
tungkai kiri terdapat pus dan kemerahan di sekitar luka, nampak terpasang O2
nassal canul 3 liter serta kulit teraba hangat. Tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 112x/menit, suhu badan 37,5ºC, SPO2 97%.
b. Riwayat kesehatan lalu : pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
dan tidak pernah di rawat dengan penyakit serupa/penyakit lain
c. Anamnesa singkat (AMPLE)
a) Alergis : Pasien tidak alergi
b) Medikasi (riwayat pengobatan) : pasien tidak memiliki riwayat pengobatan
sebelumnya
c) Past illness (riwayat penyakit) : pasien tidak memiliki riwayat penyakit
d) Last meal/terakhir kali makan : 06:00 wita/ bubur dengan telut
e) Event of injury/penyebab injury : pasien mengalami kebakaran akibat
kebocoran gas yang menyebabkan luka bakar grade II luas 27%
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala : nampak rambut beruban pendek dan tebal, kulit kepala nampak
berketombe. Wajah nampak terdapat luka bakar. Mata simetris kiri dan kanan,
sklera putih, konjungtiva sedikit anemis, ada refleks cahaya, pupil mengecil
hingga 0,5 mm denga uk pupil 2,5 mm dan ada refleks kedip. Hidung
simetris, tidak tampak polip, tidak ada nafas cuping hidung, nampak terdapat
luka bakar di bagian hidung dan sekitarnya, tidak ada perdarahan, Mulut
terdapat luka bakar di bagain mulut & sekitarnya, nampak membran mukosa
kering. Telinga simetris ki/ka, tidak ada cairan yang keluar dari telinga dan
terdapat sediki serumen di telinga kiri.
2) Leher ; tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada distensi vena jagularis
3) Dada
Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan tidak ada jejas tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan tidak ada retraksi dada dengan frekuensi pernafasan 24
kali/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada devisiasi trakea
Perkusi : sonor disemua lapang paru
Auskultasi : Bunyi vesikuler tidak ada bunyi nafas tambahan. BJ I BJ II tidak
diikuti bunyi jantung tambahan (murmur, gallop).
4) Abdomen
Inspeksi : warna kulit perut merata, tidak ada asites, perut datar
Auskultasi : peristaltik usus 12 kali/menit, tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan/ massa
Perkusi : terdengar timpani
5) Ekstermitas/muskuloskeletal :
Inspeksi terdapat luka bakar di lengan bawah ka/ki 9% dan di tungkai ka/ki 13,5%
dan nampak terpasang IVFD RL di lengan kanan atas
palpasi : terdapat nyeri tekan disekitar luka bakar
5555 5555
Kekutan Otot
5555 5555
6) Kulit/integumen : kulit tampak kering, ada perdarahan, terdapat luka pada bagian
lengan kiri atas
7) Genetalia : tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan/pembengkakan
Nama Obat
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
(Dosis Rute)
IVFD RL 28 Mengembalikan Hipernatremia, Edema jaringan
tpm keseimbangan kelainan ginjal, pada penggunaan
elektrolit pada kerusakan sel volume yang
keadaan dehidrasi hati, asidosis besar
dan syok hipovolemi laktat
Ceftriaxone 2 Antibiotik untuk Hipersensitivitas Gatal-gatal untuk
gr/12 jam/IV pengobantan infeksi terhadap yang alergi
ceftriaxone
Ketorolac 1 Pengobatan untuk Hipersensitivitas Ngantuk, mual,
amp / 8 jam/ nyeri ringan sampai terhadap diare/konstipasi
IV berat seperti pasca ketorolak
pembedahan dan
nyeri berat
Ranitidin 1 Nyeri tukak lambung Hipersensitivitas Mual/muntah,
amp/ 12 terhadap ranitidin diare
jam/IV
8. Analisa Data
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 5 maret 1. Data subjektif Faktor Presipitasi
Pasien mengeluh panas dan Nyeri Akut
2019 Agen cedera fisik,
10 : 20 nyeri yang dirasakan seperti
terbakar dibagian wajah dan Kerusakan jaringan
ektremitas atas maupun bawah kulit
dengan skala nyeri 8 yang di
rasakan terus menerus Terjadi inflamasi
2. Data Objektif reaksi basofil
1) Pasien nampak meringis Untuk mengaktifkan
kesakitan mediator kimia
2) Pasien nampak melindungi
area yang nyeri Reseptor nyeri
3) Nampak gelisah menahan
nyeri Presepsi nyeri
4) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Menekan saraf
Frekuensi Nadi : 112x/menit
Frekuensi Nafas: 24 x/menit Nyeri dipersepsikan
Suhu Badah : 37,5ºC
Nyeri akut
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
2. 5/3/2019 1. Data subjektif : - Kerusakan jaringan
2. Data Objektif kulit Risiko
10 : 20
1) Terdapat luka bakar Infeksi
derajat II luas 27% terdapat pus di
dibagian lengan bawah tungkai kiri dan
ka/ki dan tungkai bawah nampak kemerahan
di luka lainnya
ka/ki serta dibagian
wajah Peningkatan suhu
2) Luka dibagian tungkai tubuh
kiri nampak terdapat pus
dan luka lainnya nampak Resiko infeksi
kemerahan
 
9. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencederah kimiawi
(terbakar) ditandai dengan:
Data Subjektif
Pasien mengeluh nyeri
Data Objektif
a) Pasien nampak meringis
b) Nampak melindungi area nyeri
c) Nampak gelisah
d) Peningkatan frekuensi nadi
b. Resiko Infeksi (D. 0143) dibuktikan dengan kerusakan integritas kulit
Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor vital sign
(D.0077) keperawatan selama 1x4 jam 2) Lakukan pengkajian nyeri
pasien dengan kriteria hasil : secara komprehensif termasuk
1) Mampu mengontrol nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
(tahu penyebab, mampu frekuensi, kualitas, dan faktor
menggunakan teknik non presipitasi
farmakologi, untuk 3) Tingkatkan istirahat
mengurangi nyeri , mencari 4) Ajarkan tentang teknik non
bantuan) farmakologi
2) Mampu mengenal nyeri 5) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Lanjutan..
Diagnosa NOC NIC
Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor tanda dan gejala
(D.0143) keperawatan selama 1x4 jam infeksi sestemik dan lokal
pasien dengan kriteria hasil : 2) Cuci tangan setiap
1) Mendeskripsikan sebelumdan sesudah
proses penularan tindakan keperawatan
penyakit, faktor yang 3) Inspeksi kondisi luka
mempengaruhi 4) Ajarkan pasien dan keluarga
penularan serta tanda dan gejala infeksi
penatalaksanaannya 5) Berikan terapi antibiotik
2) Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbunlnya
infeksi
NO Waktu Implementasi Evaluasi
1. 5/3/2019 1) Memonitor vital sign S : Pasien mengeluh
10 : 30 Hasil : Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Frekuensi panas dan nyeri
Nadi : 112x/menit, Frekuensi Nafas: 24 x/menit, yang dirasakan
Suhu Badah : 37,5ºC seperti terbakar
2) Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
dibagian wajah dan
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor ektremitas atas
presipitasi maupun bawah
Hasil : Pasien mengeluh panas dan nyeri yang dengan skala nyeri 8
dirasakan seperti terbakar dibagian wajah dan yang di rasakan
ektremitas atas maupun bawah dengan skala nyeri 8 terus menerus
yang di rasakan terus menerus O : - Keadaan Umum :
3) Meningkatkan istirahat lemah
Hasil : keluarga diberi pengertian untuk pasien • Kesadaran
istirahat, jadi keluarga harus membatasi
Composmentis
pengunjung yang datang
• Pasien nampak
meringis kesakitan
NO. Waktu Implementasi Evaluasi
Tindakan
4) Mengajarkan tentang teknik non • Pasien nampak melindungi area
farmakologi yang nyeri
Hasil : pasien diajarkan teknik • Nampak gelisah menahan nyeri
distraksi/ pengalihan agar tidak • Tanda-tanda vital
terfokus pada nyeri Tekanan Darah : 100/60 mmHg
5) Memberikan analgetik untuk Frekuensi Nadi : 112x/menit
mengurangi nyeri Frekuensi Nafas: 24 x/menit
Hasil : pasien diberikan Suhu Badah : 37,5ºC
ketorolac untuk mengurangi A : Masalah Keperawatan Nyeri
nyeri Luka bakar yang dirasakan Akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1) Monitor vital sign
2) Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
3) Tingkatkan istirahat
4) Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
5) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
NO Waktu Implementasi Evaluasi
2. 5/3/2019 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sestemik dan S : -
10 : 40 lokal O : -pasien mengeluh
Hasil : pasien mengeluh nyeri di bagian luka nyeri di bagian
bakar, nampak pasien meringis dan gelisah
luka bakar,
menahan nyeri, teraba kulit hangat 37,5˚C
2. Mencuci tangan setiap sebelumdan sesudah nampak pasien
tindakan keperawatan meringis dan
Hasil; : perawat/dokter mencuci tangan gelisah menahan
sebelum/sesudah melakukan anamnesa dan nyeri, teraba kulit
tindakan hangat 37,5˚C
3. Menginspeksi kondisi luka • Terdapat luka bakar
Hasil : nampak luka di tungkai kiri terdapat pus derajat II luas 27%
dan luka lainnya nampak kemerahan dibagian lengan
4. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
bawah ka/ki dan
Hasil: keluarga diajarkan untuk mengenali tanda tungkai bawah ka/ki
dan gejala infeksi yang mungkin akan timbul serta dibagian wajah
pada pasien, dan diharapkan untuk segera • Luka dibagian
melapo jika terdapat tanda dan gejala tersebut tungkai kiri nampak
5. Memberikan terapi antibiotik terdapat pus dan
Hasil : pasien dilayani antibiotik ceftriaxone 2 luka lainnya
gr/IV nampak kemerahan
NO. Waktu Implementasi Evaluasi
Tindakan
A : Masalah Keperawatan Resiko Infeksi
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1) Monitor vital sign
2) Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
3) Tingkatkan istirahat
4) Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
5) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri