PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORHAGIK

PEMBIMBING :

DR. SASMOYOHATI, SP.S(K)

DISUSUN OLEH :

C A S T I G L I A N O L I A D Y L O VA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RSPAD GATOT SOEBROTO
PERIODE 15 Oktober – 17 November 2018
IDENTITAS PASIEN
Nama • Ny. M

Umur • 62 tahun

Agama • Islam

Pekerjaan • Ibu rumah tangga

Status pernikahan • Menikah

Suku bangsa • Jawa

Tanggal masuk perawatan • 23 Oktober 2018

Tanggal pemeriksaan • 25 September 2018

ANAMNESIS : Autoanamnesis

Keluhan Utama :
Keluhan
Lemah pada
Tambahan :bicara
lengan dan tungkai
pelo
sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemah pada lengan dan tungkai kanan
sejak ± 12 jam SMRS, awalnya keluhan dirasakan pada kaki kanan ± 12
jam SMRS saat dirumah setelah pulang berobat karena diare selama 3
hari. Kaki kanan awalnya masih bisa berjalan tetapi hanya terasa lemah.
Kemudian pagi harinya pasien pergi ke puskesmas untuk berobat keluhan
lemah di kaki kanan, saat ke puskesmas pasien masih bisa berjalan
kemudian semakin dirasa berat dan tidak bisa digerakkan, hanya bisa
digeser – geserkan. Keluhan ditangan kanan juga mulai dirasakan lemas
tetapi masih bisa diangkat. Pasien mengalami bicara yang semakin sulit
dan mulai tidak bisa berbicara tapi masih dapat memahim pembicaraan.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada keluhan dalam menelan minuman atau makanan. Pasien menyangkal
riwayat trauma kepala, nyeri kepala, muntah proyektil, penurunan kesadaran,
demam maupun infeksi sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya rasa baal.
Gangguan BAK dan BAB disangkal. .
Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto oleh keluarganya, saat di RSPAD tungkai
kaki dan lengan sebelah kanan sudah tidak bisa digerakkan, digeser-geser juga
tidak bisa.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus, penyakit jantung dan
hipertensi karena pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke dokter.
Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol.

 
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Hipertensi : Disangkal
• Diabetes Melitus : Disangkal
• Sakit jantung : Disangkal
• Asam urat : Disangkal
• Trauma : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga :
• Sakit kepala sebelumnya : Disangkal
• Kegemukan : Disangkal Ayah pasien memiliki riwayat
stroke
Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan /
Perkembangan : Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Gizi : Overweight, BB = 67kg TB = 160 cm IMT=26,1
• Tanda-tanda vital :
• Tekanan darah kanan=kiri : 164/87 mmHg
• Nadi kanan=kiri : 83x/menit
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu : 36,5oC (per aksila)
• Limfonodi : Tidak teraba pembesaran
• Jantung : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
• Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,wheezing -/-
• Hepar : Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)
• Lien : Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PSIKIATRI STATUS NEUROLOGIS

• Tingkah laku : Baik, wajar • Kesadaran : Compos mentis,
• Perasaan hati : sulit (E4M6VA) GCS
dinilai • Sikap tubuh : Terlentang
• Orientasi : sulit dinilai • Cara berjalan : tidak dapat dinilai
• Jalan pikiran : sulit dinilai • Gerakan abnormal : tidak ada
• Daya ingat : sulit dinilai
 PEMERIKSAAN FISIK

Leher
Kepala
Sikap : Normal
Bentuk : normocephali
Gerakan : Bebas
Simetris : simetris
Vertebrae : Lurus di tengah, tidak ada kelainan
Pulsasi : teraba
tulang belakang
Nyeri tekan: tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan Kiri
Kaku duduk : - -
Laseque : - -
Kernig : - -
Brudzinky I: - -
Brudzinky II : - -
Pemeriksaan Nervi Cranialis
N I (Olfactorius)
Daya penghidu : sulit dinilai

N II (Optikus)
Kanan Kiri
Ketajaman penglihatan : sulit dinilai
Pengenalan warna : sulit dinilai
Lapang pandang : sulit dinilai
Funduskopi : tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranialis
N III (Oculomotorius) / N IV (Trochlearis) / N VI (Abducens)
Kanan Kiri
Ptosis : - -
Strabisamus : - -
Nistagmus : - -
Enopthalmus : - -
Gerakan Bola Mata
Lateral : + +
Medial : + +
Atas Lateral : + +
Atas Medial : + +
Bawah Lateral : + +
Bawah Medial : + +
Atas : + +
Bawah : + +
Pemeriksaan Nervi Cranialis

Pupil
Kanan kiri
Ukuran : 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil : Bulat Bulat
Isokor / anisokor : Isokor Isokor
Posisi : Di tengah Di tengah
Reflek cahaya langsung : + +
Reflek cahaya tidak langsung : + +
Reflek akomodasi/konvergensi : + +
Pemeriksaan Nervi Cranialis
N. V (Trigeminus)
Menggigit : baik
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas
Atas : sulit dinilai
Tengah : sulit dinilai
Bawah : sulit dinilai
Refleks masseter : Tidak dilakukan
Refleks zigomatikus : Tidak dilakukan
Refleks kornea : +/+
Refleks bersin : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Nervi Cranialis

N VII (Fasialis) Aktif

Pasif • Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
• Mengerutkan alis : Simetris kanan dan kiri
• Kerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiri • Menutup mata : Simetris dan kuat
• Kedipan mata : simetris kanan dan kiri • Meringis : Sudut mulut kanan mendatar
• Lipatan nasolabial : Lipatan kanan tertinggal • Menggembungkan pipi : Simetris kanan dan kiri
• Sudut mulut : Sudut mulut kanan tertinggal • Gerakan bersiul : tidak dapat dilakukan
• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
• Hiperlakrimasi : Tidak ada
• Lidah kering : Tidak ada
 Pemeriksaan Nervi Cranialis
N VIII (vestibulocochlearis)
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : sulit dinilai
Mendengarkan detik jam arloji : tidak di lakukan
Test swabach : tidak dilakukan
Test Rinne : tidak dilakukan
Test weber : tidak dilakukan

N IX (glosopharynyeus)
Arcus pharynk : simetris
Posisi uvula : ditengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
Reflek muntah : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Nervi Cranialis

N X (Vagus)
Denyut nadi : Teraba N XI (accesorius)
Arcus pharynx : simetris kanan Memalingkan kepala : Normal
dan kiri Sikap bahu : Normal
Bersuara : normal Mengangkat bahu : Normal
Menelan : baik
 Pemeriksaan Nervi Cranialis

N XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : normal
Atrofi lidah : tidak ada
Artikulasi : Disartia
Tremor lidah : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Sistem Motorik
Gerakan : Terbatas Bebas Reflek Fisiologis
Terbatas Bebas Reflek tendon Kanan Kiri
Kekuatan : 1111 5555 Reflek bisep : ++ ++
1111 5555 Reflek trisep : ++ ++
Tonus : Normotonus Normotonus Reflek patella : ++ ++
Normotonus Normotonus Reflek achiles : + + ++
Trofi : Eutrofi Eutrofi Reflek periosteum : Tidak dilakukan
Eutrofi Eutrofi
 Pemeriksaan Fisik

Reflek Patologis
Kanan Kiri
Reflek permukaan Hoffman tromer : - -
Babinski : + -
Dinding perut : normal Chaddok : - -
Cremaster : tidak dilakukan Openheim : - -
Gordon : - -
Spincter ani : tidak dilakukan Schaffer : - -
Rosolimo : - -
Mendel bechtere : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -
 Pemeriksaan Fisik
Koordinasi dan keseimbangan
Sensibilitas
Kanan Kiri
Test romberg : tidak dilakukan
Eksteroseptif Test tandem : tidak dilakukan
Nyeri: sulit dinilai Test fukuda : tidak dilakukan
Suhu : sulit dinilai Disdiadokinesis : tidak dilakukan
Taktil : sulit dinilai Rebound phenomen : tidak dilakukan
Propioseptif Dismetri : tidak dilakukan
Posisi : sulit dinilai
Test telunjuk hidung : tidak dilakukan
Vibrasi : sulit dinilai
Tekanan dalam : sulit dinilai Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
Test tumit lutut : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Fisik
Fungsi Otonom
Miksi Fungsi Luhur
Inkontinentia : tidak ada kelainan Fungsi bahasa : Afasia Motorik
Retensi : tidak ada kelainan Fungsi orientasi: sulit dinilai
Anuria : tidak ada kelainan Fungsi memori : sulit dinilai
Defekasi
Fungsi emosi : sulit dinilai
Inkontinentia : tidak ada kelainan
Fungsi kognisi : sulit dinilai
Retensi : tidak ada kelainan
 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 23/10/2018 Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 23/10/2018
Darah rutin     Hitung Jenis :  
Hemoglobin 13 – 18 gr/dL 13.0 Basofil  0 – 1 %  0
Hematokrit 40 – 52 % 38 Eosinofil 1–3% 1
Eritrosit 4.3 – 6.0 juta/uL 5.1 Batang 2–6% 4
Leukosit 4800 – 10800 /uL 10100 Segmen 50 – 70 % 66
Trombosit 150000 – 400000 /uL 281000 Limfosit 20 – 40 % 25
      Monosit 2–8% 4
MCV 80 – 96 fl 74
MCH 27 – 32 pg 25
MCHC 32 – 36 gr/dL 34
RDW  11.5 – 14.5 %  13.90
 Pemeriksaan Penunjang
Kimia klinik Nilai rujukan 21/09/18

   
Ureum 20 – 50 mg/dL 24
Kreatinin 0.5 – 1.5 mg/dL 1.1
Gula Darah (Sewaktu) 70 - 140mg/dL 251
Natrium 135 – 147 mEq/L 146
Kalium 3.5 – 5.0 mEq/L 3.5
Klorida 95 – 105 mEq/L 101
 Pemeriksaan Penunjang
Kimia klinik Nilai rujukan 24/10/18

 
     
Kolesterol Total < 200 mg/dL 15  
 
Trigliserida < 160 mg/dL 19  
 
Kolesterol HDL > 35 mg/dL 267  
Kolesterol LDL  < 100 mg/dL 358
 
 
Ureum 20 – 50 mg/dL 37  
 
Kreatinin 0.5 – 1.5 mg/dL  
Asam urat 158
3.5 – 7.4 mg/dL  

Glukosa Darah (Puasa) 70 – 100 mg/dL 21  

 
Glukosa Darah ( 2 Jam PP ) 80 – 140 mg/dL 0.9  
 
HbA1C Normal : <5, 3,6  
SGOT < 35 U/L 168
SGPT < 40 U/L 226
Pemeriksaan Foto Thorax
EKG : NORMAL

Kesan :
Kardiomegali dengan aorta elongasi dan
kalsifikasi.
Infiltrat di lapangan atas paru kanan dan
lapangan atas – tengah paru kiri DD/
Pneumonia.
PEMERIKSAAN CT-SCAN (21 September 2018)

Kesan :
Infark di korteks subkorteks lobus
frontal kiri ( parasagital )
Tidak tampak perdarahan
ataupun SOL di intrakranial.
RESUME
Ny. M, usia 62 tahun, datang dengan
keluhan kelemahan lengan dan tungkai
kanan mendadak sejak ± 12 jam SMRS
saat Os pergi ke puskesmas, disertai
keluhan bicara pelo. Penurunan
kesadaran, nyeri kepala, trauma kepala,
mumtah proyektil, demam maupun infeksi
sebelumnya disangkal. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
melitus.
Pada pemeriksaan neurologis, terdapat
afasia motorik, parese nervus 7 dextra tipe
sentral dan parese nervus 12 dextra tipe
sentral, kekuatan motorik lengan( skor 1)
dan tungkai kanan (skor 1), reflek Babinski
positif pada tungkai kanan saja. gangguan
sensorik sulit dinilai maupun tidak
terdapat gangguan otonom.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis dengan GCS E4 M6 VA, tekanan
darah 164/87 mmHg, nadi 83 x/menit,
pernafasan 20 x/menit, suhu 36.5oC (per
aksila). Status generalis lainnya dalam
batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium GDS =
251, GD 2 PP = 226, Kolesterol Total = 267,
Trigliserida = 358, Kolesterol LDL = 158,
EKG dalam batas normal dan kesan thorax
foto Kardiomegali dengan aorta elongasi
dan kalsifikasi. Kesan pada CT scan tanpa
kontras: Infark di korteks subkorteks lobus
frontal kiri ( parasagital ).
 DIAGNOSIS
 Diagnosis klinis :

- Hemiparesa dextra tipe sentral

- Parese nervus 7 dextra tipe sentral

- Parese nervus 12 dextra tipe sentral

- Afasia Motorik

 Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra

 Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik

 Diagnosis sekunder : Hipertensi Grade II, Dislipidemia, Diabetes

Melitus II.
TERAPI
MEDIKAMENTOSA Saat di unit stroke
Saat di IGD: IVFD asering 20 tpm
IVFD Asering 20 tpm Inj Citicolin 2x500 mg
O2 Nasal canule 3 L/menit Inj Ranitidin 1x50mg
Citicolin 2 x 500 mg I.V Novorapid 3 x 4 ui
Ranitidine 1 x 50 mg I.V Aspilet 1 x 80 mg P.O
Atrovastatin 1 x 20 mg P.O
NON – MEDIKAMENTOSA
◦ Jaga Jalan nafas harus terbuka.

◦ Frekuensi nafas dipertahankan 12-18 kali permenit

◦ Pindah posisi tidur tiap 2 jam atau miring kanan-kiri untuk menghindari adanya
dekubitus
◦ Pertahankan tekanan darah, batas tertinggi 220 untuk sistol dan 120 untuk diastol.

◦ Diet makanan rendah gula peroral, kalori 1500. Target gula darah sewaktu 90-140
mg/dL
◦ Memperhatikan kebutuhan cairan dan kalori, serta menghindari konstipasi.

◦ Penggunaan kateter serta menghindari adanya infeksi saluran kemih

Penatalaksanaan selanjutnya
◦ Konsultasi dokter penyakit dalam untuk mengatasi diabetes dan hipertensi

◦ Rencana fisioterapi

◦ Speech therapy
PROGNOSIS

◦ Ad vitam : dubia ad bonam

◦ Ad fungsionam : dubia ad malam

◦ Ad sanationam : dubia ad malam

◦ Ad cosmeticum : dubia ad malam

 ANALISA KASUS FAKTOR RESIKO STROKE
Non-modifiable risk factor
1. Usia
2. Ras kulit hitam > kulit putih
ANAMNESA : 3. Gender
• Didapatkan keluhan anggota gerak 4. riwayat stroke pada keluarga
Modifiable risk factor
lemah sebelah kanan  adanya Pasien jenis kelamin laki-laki
5. Hipertensi
deficit neurologis berusia
6. Diabetes58 tahun dengan
mellitus
• Defisit neurologis akut yang terjadi 7. Dislipidemia
secara spontan tanpa adanya faktor riwayat hipertensi dan diabetes
8. Perokok
pencetus yang jelas berupa trauma melitus.
9. Riwayat stroke atau TIA
dan gejala infeksi sebelumnya 10. Penyakit jantung/Atrial fibrilasi
mengarah ke suatu lesi vaskuler Pada pasien terdapat faktor
11. Hiperkoagulabilitas darah
Stroke adalah suatu gangguan
karena onsetnya yang mendadak. resiko stroke
12. Penggunaan yang non-
kontrasepsi oral
fungsional otak yang terjadi secara
Sehingga pada penderita mengarah
mendadak dengan tanda dan gejala modifiable
Major risk factor dan modifiable.
pada diagnosisklinis
stroke. 13. Hipertensi
baik fokal (atau global)
klinis baik fokal (atau global) 14. Penyakit jantung
berlangsung selama 24 jam atau lebih
15. Diabetes mellitus
dan dapat menyebabkan kematian
16. Dislipidemia
disebabkan oleh gangguan peredaran
17. Merokok
darah otak.
18. Riwayat keluarga
Pada pemeriksaan fisik, terdapat keadaan umum pasien baik. Tanda-tanda vital pasien dalam batas
normal, hanya adanya kenaikan tekanan darah 164/87 mmHg yang merupakan hipertensi grade II.
Nadi pasien juga dalam batas normal, menandakan tidak adanya bradikardi relatif yang dapat terjadi
pada stroke hemoragik. Suhu pasien dalam batas normal, menandakan tidak adanya infeksi. Pada
status internus pasien dalam keadaan normal, tidak terdapat kelainan pada jantung. Status psikiatris
sulit dinilai dikarenakan pasien mengalami afasia motoric.
Pada pasien ini juga terdapat afasia motorik.
 Afasia adalah suatu gangguan berbahasa yang diakibatkan oleh kerusakan otak.

 Afasia motorik ditandai dengan pemahaman auditif dan membaca tidak

terganggu tetapi sulit mengungkapkan isi pikiran.

Pada pasien ini tidak dapat berbicara sama sekali bahkan tampak sulit untuk
memulai ketika mencoba untuk berbicara namun dapat mengerti apa yang
diucapkan oleh lawan bicaranya dan masih dapat menjawab dengan isyarat.
 PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik sistem motorik pada Kelumpuhan tipe UMN Kelumpuhan tipe LMN
pasien didapatkan hasil kelemahan pada
Spastis Flasid
anggota gerak kanan, refleks patologis (+) 1
tidak didapatkan peningkatan tonus otot 2 Reflek patologis (+) Reflek patologis (-)
anggota gerak kanan maupun kiri sehingga 3 Reflek fisiologis meningkat Reflek fisiologis menurun
pada pasien didapatkan hemiparesis dextra
tipe UMN. 4 Atrofi otot (-) Atrofi otot (+)
No Gejala/Tanda Penilaian Index Skor
1. Kesadaran (0) Kompos    
mentis  
(1) Mengantuk
(2) Semi
X 2,5 0
 
Siriraj Score
koma/koma
 
2. Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
 
Catatan :
3. Nyeri kepala (0) Tidak X2 0
(1) Ya
SSS > 1 = Stroke hemoragik
  SSS < -1 = Stroke non hemoragik
4. Tekanan darah Diastolik : 87 X 10% 8,7 Menurut perhitungan Siriraj Stroke
5. Ateroma (0) Tidak X (-3)   Score, Ny. M ini kemungkinan menderita
 DM (1) Ya -3 stroke non hemoragik karena hasil skor
 Angina pektoris   siriraj pasien sebesar negatif (-) 6,3
 Klaudoksio intermitten

6. Konstanta   -12 -12

  HASIL   �   -6,3
ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

Pada anamnesis, tidak ada penurunan

kesadaran, tidak ada sakit kepala dan
pada pemeriksaan fisik didapatkan
reflex babinski positif, maka
berdasarkan algoritma gajah mada
pasien termasuk ke dalam stroke non
hemoragik.
Pemeriksaan Penunjang
EKG : Kesan dalam batas normal
Thorax Foto

  Kesan: Kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi.

 Infiltrat di lapangan atas paru kanan dan lapangan atas – tengah paru kiri DD/
Pneumonia.

Pada pasien ini terdapat kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi
sesuai keadaan hipertensi kronik
CT scan kepala
Merupakan GOLD STANDART untuk menentukan jenis stroke. Pada pasien ini
tampak Infark di korteks subkorteks lobus frontal kiri ( parasagital ) dimana
gambaran tersebut sesuai dengan gejala yang dialami pasien yaitu hemiparesa
kontralateral tipe spastik dan parese nervus kranialis yang bersifat sentral
kontralateral.
Laboratorium
Tujuan pemeriksaan laboratorium adalah mencari adanya faktor resiko yang
dapat mencetuskan stroke. Pada pasien hasil laboratorium GDS = 251, GD 2 PP =
226, Kolesterol Total = 267, Trigliserida = 358, Kolesterol LDL = 158. Pada pasien
terdapat peningkatan gula darah dan kadar lemak dalam darah sesuai keadaan
diabetes melitus dan dislipidemia.
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum
Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel )
• Breathing : Jalan nafas harus terbuka, di jaga agar oksigenasi, ventilasi baik.
• Blood : pada tekanan darah > 180/100 mmHg (hemoragik) dan > 220/120 mmHg
(iskemik).Penurunan tekanan darah maksimal 20%. Diet makanan rendah gula peroral, kalori 1500.
Target gula darah sewaktu 90-140 mg/dL diberikan Novorapid 3 x 4 ui.
• Brain : Pemberian neuroprotektor yaitu citicolin 2x 500 mg IV.
• Bladder : Dipasang kateter dengan tujuan balans cairan dan menghindari kemungkinan adanya
retensi urin dan mencegah terjadinya infeksi saluran kemih.
• Bowel : Pasang IVFD Assering 2000 cc/24 jam untuk memelihara keseimbangan cairan dan
elektrolit. Pasang NGT untuk mencukupi kebutuhan cairan dan kalori bila ada kesulitan menelan,
jaga defekasi agar tetap teratur.
Pencegahan
Gaya hidup sehat:
Pola makan sehat
Olah raga teratur
Menghindari kecemasan
Mengendalikan faktor resiko:
Hipertensi : Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg rutin konsumsi Obat Anti Hipertensi.
Diabetes melitus : rujuk pada dokter penyakit dalam
Prognosis
 Ad vitam :
dubia ad bonam, karena pasien baru pertama kali mengalami serangan stroke.
 Ad fungsional :
ad malam, karena kelumpuhan pada pasien belum tercapai sepenuhnya sehingga
dimungkinkan fungsi berkurang.
 Ad sanam :
ad malam mengingat pasien jangan mengontrol tekanan darah dan gula darahnya.
 Ad cosmeticum :
ad malam, karena pasien tidak dapat lagi berjalan disertai parese nervus VII dan
nervus XII membuat wajah dan cara bicara pasien terganggu.
TERIMAKASIH