REKAM MEDIK ANAMNESIS

Identifikasi
Nama : An. SS
Usia : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Tempat & tgl lahir : 29 januari 2010
Alamat : Jl. Nunyai Gg. Bungsu II Rajabasa
Tanggal masuk RS : 14 Mei 2019
No.RM : 035275
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
KHUSUS
Mual, muntah dan kelopak mata bengkak

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah – muntah 4
kali sehari sejak dari kemarin, kelopak mata dan kedua
tangan os juga bengkak sejak 3 hari yang lalu, demam (-),
batuk (-), demam (-), pilek (+), perdaraan sepontan (-), BAB
dan BAK dalam batas normal, serta nafsu makan menurun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
 
Tanda Vital
BB : 22 kg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36º C
Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Conjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-. Refleks pupil
+/+ isokor. Edema palpebra +/+.
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris. Pernapasan Vesikuler antara
kanan dan kiri. Ronki -/-, Wheezing -/-. Bunyi Jantung I
dan II murni regular. Retraksi ICS (-)
Abdomen : Perut supel, distensi abdomen (-), Bising usus (+) normal,
hepar-lien tidak teraba, suara timpani di seluruh lapang
abdomen.
Urogenital : Tidak tampak kelainan
Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, CRT<2 dtk +/+, edema +/+
Bawah : Akral hangat +/+, CRT<2 dtk +/+, edema -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH LENGKAP
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12,7 11,5-15,5 g/dL

Hematokrit 37 32-42%
Eritrosit 4,6 4-5,2 106/ul
Leukosit 16.000 4,5-10,5 103/ul
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6%
Segmen 83 50-70%
Limposit 13 20-40%
Monosit 3 2-8%
Trombosit 392.000 159-400 rb ul
MCV 79 80-96 fl
MCH 27 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
 PEMERIKSAAN PENUNJANG KIMIA DARAH
Urea 50 10-40 mg/dl

Kreatinin 0,8 0,9-1,5 mg/dl

SGOT 25 6-30 U/L

SGPT 23 6-45 U/L

Kolestrol total 303 150-220 mg/dl

Urine rutin Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jenis 1,030 1,005-1,030
pH 6 4,6-8,0
Nitrit - -
Protein urin ++ -
Glukosa (reduksi) - -
Keton - -
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin - -
Darah Samar ++ -

Leukosit 8-10 10 /LPB

Eritrosit 18-20 5 /LPB
Epitel +
Kristal - -
Silinder - -
Lain-lain - -
RESUME
An. SS, usia 9 tahun datang dengan keluhan mual dan muntah – muntah 4 kali sehari
sejak dari kemarin, kelopak mata dan kedua tangan os juga bengkak sejak 3 hari yang lalu,
demam (-), batuk (-), demam (-), pilek (+), perdaraan sepontan (-), BAB dan BAK dalam
batas normal, serta nafsu makan menurun. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang, berat badan 22 kg, suhu 36 oC, nadi 90x/menit , RR
20x/menit serta terdapat edema pada ekstermitas atas. Pada pemeriksaan laboratorium
terdapat leukositosis, pada pemeriksaan urine terdapat kekeruhan, protei urine (++),
eritrosit pada urine meningkat 18-20 LPB, kolesterol total meningkat 303 mg/dl.
Penatalaksanaan pada pasien yang harus diberikan adalah steroid predisone, dan untuk
mengatasi edema sebaiknya diberikan albumin atau diuretic. sebelum diberikan steroid
sebaiknya pasien diberikan uji mantoux. Jika hasilnya positif dapat diberikan profilaksis
INH bersama steroid, bila ditemukan tuberculosis di berikan OAT.
DIAGNOSIS
KERJA
Sindrom
nefrotik
PENATALAK
SANAAN
Terapi :
- IUFD 1500 cc/24 jam ( RL 500cc + KAEN3B 1000cc)
- Inj. Ceftriaxone 500 mg /12 jam
- Paracetamol syr 3-4 x cth II / kalau demam
- Multivitamin syr 2x cth 1
- PB = - Domperidon 5 mg
- Vit B6 8 mg
- triamcinolon 4 mg
pulu XV
- cetirizin 9 mg
3x1
- vit C 20 mg
- sacc
FOLLOW UP
Tanggal 15 Mei 2019
S : muntah (-), mual (-), demam (-), wajah dan kelopak mata kiri dan
kanan bengkak, tangan kanan bengkak (+).
O :
keadaan umum : sedang
kesadaran : compos mentis
nadi : 98x/menit
napas : 20x/menit
suhu : 36,30C
BB : 22 Kg

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
FOLLOW UP

Tanggal 16 Mei 2019

S : mual(-), muntah (-), demam (-)
O :
keadaan umum : sedang
kesadaran : compos mentis
nadi : 90x/menit
napas : 20x/menit
suhu : 36,30C

A : sindrom nefrotik
P : - IUFD RL 500 ml/2 jam
- observasi kesadaran dan tanda-tanda vital
- diet 2 botol aqua/ 1200cc (susu, the manis)
- makan / infuse 300cc/2 jam
- cholesterol (-)
- SGOT 25, SGPT 23, ALBUMIN (-)
FOLLOW UP

Tanggal 17 Mei 2019

S : kelopak mata bengkak (+)
O :
keadaan umum : sedang
kesadaran : compos mentis
nadi : 82x/menit
napas : 22x/menit
suhu : 36,60C
akral teraba hangat
A : masalah teratasi seagian
P : instansi dilanjutkan + prednisone (pagi 3, siang 3, malam 2)
 Tinjauan Pustaka
Definisi
Sindrom nefrotik merupakan kumpulan gejala-gejala yang
terdiri dari proteinuria massif (≥40 mg/m2 LPB/jam atau
rasio protein/kreatinin pada urine sewaktu >2 mg/mg atau
dipstick ≥2+), hipoalbuminemia (≤2,5 gr/dL), edema, dan
dapat disertai hiperkolestrerolemia (250 mg/uL).
Epidemiologi
Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak dibawah usia 18 tahun
diperkirakan berkisar 2-7 kasus per 100.000 anak per tahun, dengan
onset tertinggi pada usia 2-3 tahun. Hampir 50% penderita mulai sakit
saat berusia 1-4 tahun, 75% mempunyai onset sebelum berusia 10
tahun.3
Klasifikasi
• Sindrom nefrotik primer (idiopatik)
- Sindrom nefrotik kelainan minimal
- Glomerulonephritis proliferative
- Glomerulosklerosis fokal segmental
- Glomerulonefritis membrano proliferative
- Glomerulopati membranosa

• Sindrom nefrotik sekunder

- Penyakit metabolic atau kongenital
- Infeksi
- Toksin dan allergen
- Penyakit sistemik imunologik
- Neoplasma
Patofisiologi
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang paling sering ditemukan adalah edema yang
menyeluruh dan terdistribusi mengikuti gaya gravitasi bumi. Edema
sering ditemukan dimulai dari daerah wajah dan kelopak mata pada
pagi hari, yang kemudian menghilang, digantikan oleh edema di
daerah pretibial pada sore hari.8
Tatalaksana

pengobatan inisial pada sindrom nefrotik dimulai dengan pemberian prednisone dosis

penuh (full dose) 60 mg/m2 LPB/hari (maksimal 80mg/hari), dibagi dalam 3 dosis, untuk

menginduksi remisi. Dosis prednisone dihitung berdasarkan berat badan ideal (berat

badan terhadap tinggi badan). Prednisone dalam dosis penuh inisial diberikan selama 4

minggu. Setelah pemberian steroid dalam 2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80%

kasus, dan remisi mencapai 94% setelah pengobatan steroid 4 minggu. Bila terjadi remisi

pada remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan dengan 4

minggu kedua dengan dosis 40mg/m2 LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating (selang

sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis

penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid

Analisis Kasus
Diagnosis Sidrom Nefrotik pada kasus ini berdasarkan :
a. Anamnesis
- Mual, muntah dan kelopak mata serta kedua tangan bengkak bengkak 3
hari yang lalu.  
b. Pemeriksaan fisik  
dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, berat badan 22 kg, suhu 36oC, nadi 90x/menit , RR 20x/menit serta
terdapat edema pada ekstermitas atas. 
c. Pemeriksaan Penunjang  
Penyebab dari sindrom nefrotik pada pasien kemungkinan berasal dari
gejala mual, muntah di sertai edema pada ekstermitas atas yang sudah
dialami sejak 3 hari yang lalu. Dan pada pemeriksaan laboratorium
terdapat leukositosis, pada pemeriksaan urine terdapat kekeruhan, protei
urine (++), eritrosit pada urine meningkat 18-20 LPB, kolesterol total
meningkat 303 mg/dl. Penatalaksanaan pada pasien yang harus diberikan
adalah steroid predisone, dan untuk mengatasi edema sebaiknya diberikan
albumin atau diuretic. sebelum diberikan steroid sebaiknya pasien
DAFTAR
PUSTAKA
 Terlampir

TERIMA KASIH
.....