ASPEK LEGAL DAN ETIK

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 pelayanan keperawatan memegang peranan penting
didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi
keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien
sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan
keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat
diperlukan suatu proses pendokumentasian yang
berisikan data dasar keperawatan.
 Tercantum Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun
1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan
 Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996,
tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan
bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
 Rangkaian proses tatalaksana masalah
keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu
lingkaran tidak terputus yang terdiri dari :
1. mengumpulkan data (data collecting),
2. memproses data (process),
3. luaran (output),
4. umpan balik (feedback),
tentunya untuk dapat menunjang
terlaksananya seluruh kegiatan diatas
diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yang baik.
 Berdasarkan Permenkes No.
269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa
rekam medik adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam
medik berisikan berkas catatan baik catatan
medik (dokter) maupun catatan paramedik
(perawat) dan atau catatan petugas kesehatan
lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud.
Terdapat 2 tipe tindakan legal :
1. Tindakan sipil atau pribadi : Tindakan sipil
berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal :Tindakan kriminal
berkaitan dengan perselisihan antara
individu dan masyarakat secara
keseluruhan.
 Menurut hukum jika sesuatu tidak di
dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di
lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau
tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa
di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi
keperawatan harus dapat diparcaya secara legal,
yaitu harus memberikan laporan yang akurat
mengenai perawatan yang diterima klien.
 Tappen,weiss,dan whitehead (2001) manyatakan
bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-hal sbb :
1) Dilakukan pada periode yang sama.Perawatan
dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
2) Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa
yang dilakukan oleh perawwat dan bagian klien
berespon.
3) Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur
mangenai apa yang sebenarnya dilakukan atau apa
yang sebenarnya diamati.
4) Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh
seseorang untuk dibahas di lingkungan umum di
dokumentasikan
Pedoman Pendokumentasian
Pengobatan
1.
Catat
a. waktu,rute,dosis dan respon
Catat obat dan respon klien
b.
Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
c.
Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.
d.
2.Dokter
Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak
e.
dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter
dapat dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.
f.Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di
catatan klien untuk memastikan identitas klien.
Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di
g.
beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.
 3. Isu formal dalam pencatatan

Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.

a.
Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di
b.
institusi anda.
Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan
c.
Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif
d.
Catat deskripsi yang akurat dan spesifik
e.

 
 
TERIMA KASIH