Membuat anamnesis s.

d
prognosis
Muhammad Qoimam Bilqisthi Zulfikar
Skenario
Kelumpuhan kedua tungkai pelan-pelan
1 minggu ini perempuan 30 tahun
disertai panas, nyeri telan dan diare
Identitas pasien
Nama : Ny. P
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
BB :
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : pekerja swasta
Status Marital : Menikah
MRS :-
Jam Masuk :-
 Anamnesis 1
1. Apa keluhan ibu ? Kedua kaki saya tidak bisa digerakkan dok
2. Kakinya mulai tidak bisa digerakkan sejak kapan? Saat apa? Sejak kurang lebih 4 jam yang lalu dok, saat
hendak ke kamar mandi
3. Sebelum kedua kakinya tidak bisa digerakkan apakah ada keluhan? Ada dok, kaki saya terasa kesemutan dan
lemes. Sebenarnya keluhannya sudah dari 4 hari yang lalu dok tapi makin lama makin berat
4. Apakah ada faktor yang memperingan atau memperberat keluhan? Nggak ada sih dok, cuman makin lama
makin nggak bisa digerakin. Sampek akhirnya saya putuskan buat ke rumah sakit
5. Apakah ada keluhan penyerta selain itu? Ada dok, saya akhir-akhir ini demam. Kadang juga disertai mencret
dok. Terus kalau buat makan sakit dok waktu nelan. Dan kadang-kadang saya juga muntah dok tapi nggak
banyak
6. Demam nya seperti apa, sejak kapan, sudah diobati? Demamnya sejak 1 minggu yang lalu dok sampai
sekarang, cuman ya naik turun gitu, turunnya juga pas saya kasih obat penurun demam.
7. Kalau mencretnya seperti apa, sejak kapan, berapa kali ? Mencretnya cair berampas, tidak ada lendir dan
darah. Mencret nya sejak 5 hari yang lalu dok. Kalau lagi mencret bisa 5-6 kali sehari
8. Kalau muntahnya gimana? Muntahnya terasa mual dok habis makan biasanya, yang dikeluarin sesuai apa
yang saya makan dok
9. Apakah dulu ibunya pernah seperti ini ? Belum pernah dok, saya juga heran biasanya kalau demam saya
sembuh sendiri
10. Riwayat penyakit yang pernah ibu alami apa saja ? Dulu pernah tipes sih dok waktu masih kecil sama demam
biasa
 Anamnesis 2
11. Apakah sebelumnya sudah pernah diobati? Belum dok, karena saya kira nggak akan seperti ini. Cuman saya
kasih penurun demam saja
12. Untuk riwayat vaksin waktu kecil bagaimana bu? Lengkap kok dok
13. Apakah di keluarga juga ada yang seperti ini ? Setahu saya tidak ada dok
14. Untuk kesehariannya ibu bekerja sebagai apa ? Saya pegawai swasta dok, keseharian saya ya ke kantor lalu
jam 3 pulang.
15. Untuk makan minumnya seperti apa bu? Ya makan minum biasa dok, cuman akhir-akhir jadwal makan saya
berantakan dan saya selektif terhadap makanan dok soalnya sering mual dan kalau dibuat nelan sakit
16. Sebelum demam dan mencret apakah ibu pernah makan makanan yang kecut, asin, pedas atau yang lain?
Nggak ada sih dok, cuman 2 minggu yang lalu saya makan tahu petis dari gerobak yang keliling di kantor
saya. Sejak saat itu saya ngerasa kayak nggak enak badan dok
17. Untuk kebiasaan BAB nya seperti apa bu? Mencret dok, bisa sampai 5 kali sehari, tapi sekarang sudah
membaik sih dok
18. Untuk kebiasaan BAK nya seperti apa bu? Nggak ada keluhan dok, cuman males ke kamar mandi soalnya kaki
saya terasa kesemutan dok
19. Apakah ibu ada keluhan sakit kepala ? Tidak ada dok
20. Apakah ibu ada keluhan pelo atau mencong? Tidak ada dok
21. Apakah ibu ada keluhan pengelihatan ganda ? Tidak ada dok
22. Apakah ibu ada keluhan pusing berputar ? Tidak ada dok
23. Apakah ibu ada keluhan batuk pilek sebelumnya ? Tidak ada dok
Kesimpulan Anamnesis
1. Keluhan Utama
Kedua tungkai lumpuh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSI JEMURSARI dengan keluhan kelemahan anggota gerak bawah
dirasakan memberat sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut muncul secara perlahan, pasien tidak
bisa menggerakkan anggota gerak bawah perlahan-lahan saat hendak ke kamar mandi. Keluhan diawali dengan rasa
Kesemutan pada ujung kaki hingga ke paha atas. Sebelum terjadi kelemahan anggota gerak bawah, pasien mengeluhkan
muntah sebanyak satu kali dan berisi makanan dan nyeri telan. Sekitar 1 minggu yang lalu mengalami demam, menggigil
dan BAB cair selama 2 hari, BAB tidak disertai lendir dan darah, sekarang BAB nya sudah mendingan. Demam masih
dirasakan hingga saat ini namun tidak seperti sebelumnya. Demam bersifat naik turun, demam turun dengan obat penurun
panas. BAB dan BAK dalam batas normal. Namun akhir2 ini pasien malas ke kamar mandi karena kakinya sering
kesemutan. Keluhan pelo, sakit kepala, pusing berputar, pandangan ganda seluruhnya disangkal oleh pasien. .
• Riwayat Penyakit Dahulu:
- tidak ada (hanya tipes)
• Riwayat Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.
• Riwayat Sosial
- Pegawai swasta 6
• Riwayat Pengobatan
- Paracetamol
Objective
• Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis GCS 4/5/6

• TTV
• BP :140/80 mmHg
• Pulse : 70x/minute
• RR : 20x/minute
• Temperature : 37,9°C

7
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS
Kepala Leher
• a/i/c/d: -/-/-/-
• Kelenjar Getah Bening tidak teraba dan tiroid tidak
membesar
Paru
• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat
gangguan bentuk baik massa atau deformitas
• Palpasi : fremitus sama dikedua lapang paru
• Perkusi : sonor di kedua paru, batas paru hepar ICS 5
midclav kanan, batas paru lambung ICS 7 axilla anterior
kanan
• Auskultasi : vesikular, rh -/- wh -/-
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba dilateral mid clavicula ICS 5
• Perkusi : batas jantung kanan garis sternal kanan ICS 4,
batas jantung kirir terletak di lateral midclav kiri ICS5-6
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler normal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
• Auskultasi : BU (+) normal
• Inspeksi : Datar lemas, tidak terdapat gangguan bentuk
• Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba, balotemen -/-
• Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketok
CVA -/-
Ekstrimitas
8
• Akral hangat, CRT<2 detik, edema -/-
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : GCS = 4/4/6
Fungsi Luhur:
• Disartria :-
• Aphasia (kinds of aphasia) : -
Meningeal sign
• Kaku kuduk :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :-
• Brudzinski III :-
• Brudzinski IV :-
• Kernig sign :-
 Nervus Cranialis
• N. Olfactorius (N.I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia Dbn Dbn
Parosmia Dbn Dbn
Halusinasi Dbn Dbn

• N. Opticus (N.II)

  Kanan Kiri
Dbn Dbn
Visus
Lapang Pandang Normal Normal
Tes Buta Warna Normal Normal
Fundoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
10
• N.III Okulomotor, N.IV trochlearis, N.VI abducens

Kanan Kiri
Kedudukan bola mata Letak tengah letak tengah
Pergerakan bola mata • Ke nasal DBN DBN
• Ke temporal
• Ke atas
• Ke bawah
• Ke temporal bawah
• Ke nasal atas
Exophthalmus - -
Cela mata (ptosis) - -
Pupil • Bentuk • Bulat • Bulat
• Lebar • 3 mm • 3 mm
• Perbedaan lebar • Simetris • Simetris
• Rekasi cahaya langsung • Normal • Normal
• Reaksi cahaya konsensuil • Normal • Normal
• Reaksi akomodasi • Normal • Normal
• Reaksi konvergensi • Normal • Normal
11
• N. V Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik • Otot masseter Normal Normal
• Otot temporal
• Pterygoideus
ext/int
Cabang Sensoris • I Normal Normal
• II
• III
Reflex Chornea Normal Normal
Reflex jaw jerk Normal Normal

12
• N. VII Fascialis
Kanan Kiri
Waktu Diam • Kerutan dahi • Normal • Normal
• Tinggi alis • Normal • Normal
• Sudut mata • Normal • Normal
• Lipatan nasolabial • Simetris • Simetris

Waktu gerak • Angkat alis (frontalis) • Normal • Normal

• Mengerutkan dahi (corrugator • Normal • Normal
supersili) • Normal • Normal
• Menutup mata ( orbicularis occuli) • Normal • Normal
• Cuping hidung (nasalis) • Normal • Normal
• Tersenyum (zygomatucus) • Normal • Normal
• Meringis (bisorius) • Normal • Normal
• Meniup (buccinator)

Pengecapan 2/3 depan Normal dengan Normal dengan

lidah pertanyaan pertanyaan
Reflex Stapedius Stestoscope loudness balance test Normal Normal 13
Sekresi air mata Normal normal
• N VIII = weber, rinne, swabach normal
• N. IX Glossopharingeus N. X Vagus

Right Left
Arcus Faring normal
Uvula normal
Pelo (-)
gag reflex (+)
Difficult Swallow -
• N XI
Right Left
Shrug (M. Trapezius) normal normal
turn face (M. normal normal
Sternocloidomastodius)
• N XII

Right Left
Lidah didalam normal normal
Lidah keluar normal normal
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
 Motorik
Kekuatan Otot Pemeriksaan Kanan Kiri
Lengan 5 5
Tungkai 2 2
Besar otot • Atrofi
- -
• Pseudo atrofi
Palpasi otot • Konsistensi
• Kontraktur
• Nyeri
• Tonus otot: hipotonik,
spastik, Rigid, Rebound 5 5
phenomena

17
Perkusi Otot 5 5
 Sensoris
Le. KA Le. KI Tung. KA Tung. KI Tub. KA Tub. KI
Rasa Eksteroseptik Normal Normal Normal Normal Normal Norma
• Rasa nyeri superficial l
• Rasa suhu (panas/dingin)
• Rasa raba ringan
Rasa propio septik: Normal Normal Normal Normal Normal Norma
• Rasa getar l
• Rasa tekan
• Rasa nyeri tekan
• Rasa gerak dan posisi
Rasa enteroseptik - - - - - -

18
 Physiological Reflex Pathological Reflex

Right Left Right Left

BPR +2 +2 Babinski - -
TPR +2 +2 Chadock - -
KPR +2 +2 Gordon Reflex - -
APR +2 +2 Schaeffer Reflex - -
Openheim - -
Mendel – - -
bechterew
Primitive Reflex
Rossolimo - -
Right Left Gonda Reflex - -
Palmo Mental - - Stransky Reflex - -
Grabs - - Hoffman - -
Snout - -
Tromner - -
Sucking - - 19
Subjective Objective Assesment Planning
• Kelumpuhan kedua - General Condition: Diagnosis klinis Dx : GDA, EKG, DL, GDP, SGOT, SGPT, FOTO
tungkai pelan-pelan Lemah - Paraparesis THORAKS, SE, BUN, SK, CT Scan kepala tanpa contrast.
- GCS 446 - Febris Elektromiografi, lumbal pungsi
• Demam
(composmentis) - Diare
• Diare BP : 140/80 - Disfagia Terapi 6B
• Nyeri telan 4mmHg - Nausea & Vomiting • Breath : amankan jalan nafas, perhatikan SP02
Pulse: 70x/minute • Blood : pertahankan sirkulasi darah normal
• Mual dan Muntah - Topis Dx : • Brain : mecobalamin
RR : 20x/minute Radix Spinalis • Bowel : observasi BAB terakhir,
Temperature : • Bladder : observasi BAK (urine output)/24 jam (pasang
37,9°C - Etiology Dx : kateter)
Motorik :5 5 Guillane Barre • Bone and skin : Hindari tirah baring lama (dianjurkan
Syndrome tipe Acute perubahan posisi tiap 2 jam
2 2
Motor-Axonal
Neuropathy (AMAN) Terapi Khusus :
• IVFD RL 14 tpm
Physiologic reflex Diagnosa sekunder • Inj. Alinamin F 2x1
-BPR :+2 /+2 -Gastroentritis • Inj. Mecobalamin 1x1
-TPR : +2 /+2 • Inj. Ranitidin 2x1
-KPR : +2/+2 Differential Diagnosis • Planning : IVIG 0,4g/kgBB (2 minggu pertama setelah
-APR : +2/+2 Hipokalemia gejala muncul)
• Inj paracetamol 3x500 mg
N. Cranialis : normal Prognosis monitoring : TTV, klinis
Pathological reflex Dubia ad bonam
Normal KIE : 20
 Istirahat & makan cukup
Primitive Reflex normal
 Menghindari stres
Meningeal sign: normal
THANK YOU

21