Problem – Oriented Record

(Catatan Berorientasi pada Masalah )

 Model ini memusatkan data tentang
klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri
dari empat yaitu :
1. Data Dasar
 Data yang berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
 Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klien
 2. Daftar Masalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut
Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh

12/5/07 1 CVA mengakibatkan Dr. Nanda

1A hemiplegia kanan dan Ns. Siva
1B lemah pada sisi kiri Ns. Nela
1C tubuh Ns. Meta
1D Defisit perawatan diri Dr. Alvin
2 (Kebersihan tubuh, Ns. Siwi
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan penyesuaian
sehubungan dengan
stresor kehidupan dan
dukungan sosial yang
kurang
3. Daftar Awal Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga

yang menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedang
perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan
Perencanaan awal terdiri dari
tiga bagian :
Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan terlebih
dahulu.
 Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah
pemenuhan kebutuhan klien.
 Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangat penting
Usulan terapi-dokter
 Mengintruksikan terapi khusus
berdasarkan masalah.
 Termasuk pengobatan, kegiatan
yang tidak boleh dilakukan, diit
penanganan secara khusus,
observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat
menyusun urutan usulan tindakan
asuhan keperawatan.
Pendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klien
bertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi serius
informasi atau ketrampilan yang
diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
 4.Catatan Perkembangan
(Progress Notes)
 Progress Notes berisikan
perkembangan / kemajuan dari tiap-
tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang
sama
 Beberapa acuan progress note
dapat digunakan antara lain :
 SOAP
(Subyektif data, Obyektif data,
Analisis / assesment dan Plan)
 SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,
Revisi )
 PIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:

Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
 Keuntungan
 Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
 Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
 Kerugian
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
 Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
 Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya
 Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan
klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
 Jika hanya menggunakan SOAP :
 Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
 Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi
 kasus
 Klien bernama Tn. Z berusia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis
kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan
terakhir SMA dan bertempat tinggal di Kelapa Dua Tugu Cimanggis Depok, sumber informasi
dari klien, keluarga dan status rekam medik. Klien masuk RSUP Fatmawati Jakarta pada
tanggal 30Juli 2019.

Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2019 nyeri di daerah
perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan
melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8,
intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas
sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan
setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral.
 Klien mual, tidak selera makan,
perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan
minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter.