5 Por
5 Por
Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:
Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
Keuntungan
Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
Kerugian
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
seara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanya
Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan
klien
Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi
kasus
Klien bernama Tn. Z berusia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis
kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan
terakhir SMA dan bertempat tinggal di Kelapa Dua Tugu Cimanggis Depok, sumber informasi
dari klien, keluarga dan status rekam medik. Klien masuk RSUP Fatmawati Jakarta pada
tanggal 30Juli 2019.
Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2019 nyeri di daerah
perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan
melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8,
intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas
sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan
setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral.
Klien mual, tidak selera makan,
perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan
minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter.