Laporan Pagi

Identitas Pasien 1
Nama : Ny. T
Tanggal Lahir : 14 Agustus
Umur : 72 tahun
No. RM : 2xxxxx
Pekerjaan : IRT
Alamat : Burneh
Subyektif
Riwayat Penyakit Sekarang

• KU : Badan lemas
• RPS : Badan lemas sejak 1 minggu, mual (+), muntah (+),
lemas bagian sebelah kiri, nyeri kepala (-), pusing (+)
• RPD : DM (-), HT (+), jantung (-), CVA tahun 2015
 Anamnesa
• Hipertensi (+) Riwayat • Hipertensi (+)
• DM (-) Riwayat • DM (-)
penyakit
• TB(-) penyakit • TB(-)
• Penyakit yang sama (-) Keluarga • Penyakit yang sama (-)
Dahulu ,,
• Asma (-) Asma (-)

Merokok (-) Narkoba (-), Alkohol (-).

Riwayat
Riwayat sosial
Menengah
Kebiasaan ekonomi keatas

Makan teratur 3 kali sehari. Intake +

Riwayat
Gizi
 Obyektif
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN
KESADARAN TANDA VITAL
UMUM
• lemah • Compos mentis • TD : 166/82
• GCS E4V5M6 • N: 102x/menit
• RR: 24x/menit
• Tax: 36,8ºC
 Pemeriksaan Fisik (2)
Mata :
Pupil bulat isokor diameter 3 mm / 3 mm
Reflek Cahaya (+/+)

Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinky I (-)
Brudzinky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
 Pemeriksaan Fisik
N. Cranialis :
N VII : Normal
N XII : Normal

Motorik : Normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan ( / ) ( / )
Kekuatan (4/3) (4/3)
Tonus (n)/(n) (n)/(n)
Trofi (e)/(e) (e)/(e)
 Pemeriksaan Fisik
Reflek Fisiologis : Babinski : -/-
BPR : +/+ Chaddok : +/+
TPR : +/+ Gonda : -/-
APR : +/+ Gordon : -/-
KPR : +/+ Oppenheim : +/+
Schaffer : -/-
Reflek Patologis :
Hoffman : +/+ Klonus : -/-
Tromner : +/+ Sensitabilitas
Parastesia : (-)
Hipestesia : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Vegetatif : Skor Siriraj : -3.8
Inkontinensia urin : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensi urin : (-)
Retensi alvi : (-)

Diagnosa Klinis : HT(+),Refleks patologi (+),Hemipharesia

Diagnosa Etiologi : A. Cerebri media

Diagnosa Topis : Infark cerebri

Diagnosis Penatalaksanaan
1. Infus RL 2 fl/hari + N 5000
• Darah Lengkap 2. Inj Brainact 2 x 500 mg
• BUN/Creatinin 3. Inj neurotam 2 x 3 gr
• Serum elektrolit 4. P.O CPG 0-1-0
5. Forneuro 1-0-0
• Gula darah Puasa 6. Candesartan 16 mg 1-0-0
• CT Scan kepala non kontras
• Ro Thorax
KIE
7. Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya
8. Dianjurkan untuk tidak stress dan minum
obat teratur
9. Menyarankan terapi relaksasi untuk
mengatasi stress
10. Istirahat cukup
Identitas Pasien 2
Nama : Ny. H
Tanggal Lahir : 15 Juli
Umur : 51 tahun
No. RM : 2xxxxx
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kwanyar
Subyektif
Riwayat Penyakit Sekarang

• KU : Badan lemas
• RPS : Badan lemas sejak 2 hari yang disertai pelo, mual (+),
muntah (-), lemas bagian sebelah kanan, nyeri kepala (-),
pusing (+), kejang (-)
• RPD : DM (-), HT (+), jantung (-)
 Anamnesa
Riwayat • Hipertensi (+)
• DM (-)
penyakit
• TB(-)
Keluarga • Penyakit yang sama (-) ,,

Asma (-)

Merokok (-) Narkoba (-), Alkohol (-), kopi (-)

Riwayat
Riwayat sosial
Menengah
Kebiasaan ekonomi kebawah

Makan teratur 3 kali sehari. Intake (+)

Riwayat
Gizi
 Obyektif
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN
KESADARAN TANDA VITAL
UMUM
• Lemah • Compos mentis • TD : 238/140
• GCS E4V5M6 • N: 120x/menit
• RR: 20x/menit
• Tax: 36,8ºC
 Pemeriksaan Fisik (2)
Mata :
Pupil bulat isokor diameter 3 mm / 3 mm
Reflek Cahaya (+/+)

Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinky I (-)
Brudzinky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
 Pemeriksaan Fisik
N. Cranialis :
N VII : Normal
N XII : Lateralisasi dextra

Motorik : Normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan ( / ) ( / )
Kekuatan (2/3) (2/3)
Tonus (n)/(n) (n)/(n)
Trofi (e)/(e) (e)/(e)
 Pemeriksaan Fisik
Reflek Fisiologis : Babinski : -/-
BPR : +/+ Chaddok : -/-
TPR : +/+ Gonda : +/+
APR : +/+ Gordon : +/+
KPR : +/+ Oppenheim : -/-
Schaffer : -/-
Reflek Patologis :
Hoffman : +/+ Klonus : -/-
Tromner : +/+ Sensitabilitas
Parastesia : (-)
Hipestesia : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Vegetatif : Skor Siriraj :-1.6
Inkontinensia urin : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensi urin : (-)
Retensi alvi : (-)

Diagnosa Klinis : HT(+),Refleks patologi (+), Double Hemiplegi

Diagnosa Etiologi : A. Cerebri media

Diagnosa Topis : Infark cerebri

Diagnosis Penatalaksanaan
1. Infus RL 2 fl/hari + N 5000
• Darah Lengkap 2. Inj Brainact 2 x 500 mg
3. Inj neurotam 2 x 3 gr
• BUN/Creatinin 4. P.O CPG 75 mg 0-1-0
• Serum elektrolit 5. Forneuro 1-0-0
6. Candesartan 16 mg 1-0-0
• Gula darah Puasa
• Ro Thorax
KIE
7. Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya
8. Dianjurkan untuk tidak stress dan minum
obat teratur
9. Menyarankan terapi relaksasi untuk
mengatasi stress
10. Istirahat cukup
Identitas Pasien 3
Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 31 Desember
Umur : 64 tahun
No. RM : 2xxxxx
Pekerjaan : Petani
Alamat : Patereman- modung
Subyektif
Riwayat Penyakit Sekarang

• KU : Badan lumpuh sebelah kanan

• RPS : Badan lumpuh sebelah kanan sejak 1 hari setelah
bekerja di sawah, dilanjutkan dengan pelo 1 hari, mual (+),
muntah (-), lemas bagian sebelah kanan, nyeri kepala (-),
pusing (-), kejang (-)
• RPD : DM (-), HT (+), jantung (-)
 Anamnesa
Riwayat • Hipertensi (+)
• DM (-)
penyakit
• TB(-)
Keluarga • Penyakit yang sama (-)
• Asma (-)

Riwayat
Riwayat sosial
Menengah
Merokok (-) Narkoba (-), Alkohol (-), kopi (-)
Kebiasaan ekonomi kebawah

Makan teratur 3 kali sehari. Intake (+)

Riwayat
Gizi
 Obyektif
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN
KESADARAN TANDA VITAL
UMUM
• lemas • Compos mentis • TD : 146/69
• GCS E4V-M6 • N: 85x/menit
• RR: 20x/menit
• Tax: 36,8ºC
 Pemeriksaan Fisik (2)
Mata :
Pupil bulat isokor diameter 3 mm / 3 mm
Reflek Cahaya (+/+)

Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinky I (-)
Brudzinky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
 Pemeriksaan Fisik
N. Cranialis :
N VII : SDE
N XII : SDE

Motorik : Normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan ( / ) ( / )
Kekuatan (0/3) (0/3)
Tonus (n)/(n) (n)/(n)
Trofi (e)/(e) (e)/(e)
 Pemeriksaan Fisik
Reflek Fisiologis : Babinski : -/-
BPR : +/+ Chaddok : -/-
TPR : +/+ Gonda : -/-
APR : +/+ Gordon : -/-
KPR : +/+ Oppenheim : -/-
Schaffer : -/-
Reflek Patologis :
Hoffman : -/- Klonus : -/-
Tromner : -/- Sensitabilitas
Parastesia : (-)
Hipestesia : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Vegetatif : Skor siriraj : + 1.6
Inkontinensia urin : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensi urin : (-)
Retensi alvi : (-)

Diagnosa Klinis : HT(+), Double Hemiparese

Diagnosa Etiologi : A. Cerebri media

Diagnosa Topis : Infark cerebri bleeding

Diagnosis
• Darah Lengkap
• BUN/Creatinin
• Serum elektrolit
• Gula darah Puasa
• CT-Scan kepala non konras
• Ro Thorax
Penatalaksanaan
1. Infus RL 2 fl/hari + N 5000
2. Inj Brainact 2 x 500 mg
3. Inj neurotam 2 x 3 gr
4. P.O CPG 75 mg 0-1-0
5. Forneuro 1-0-0
6. Candesartan 16 mg 1-0-0
KIE
7. Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya
8. Dianjurkan untuk tidak stress dan minum
obat teratur
9. Menyarankan terapi relaksasi untuk
mengatasi stress
10. Istirahat cukup
Identitas Pasien 4
Nama : Tn. M
Tanggal Lahir : 7 Mei
Umur : 39 tahun
No. RM : 2xxxxx
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tanagura Timur- Sepuluh
Subyektif
Riwayat Penyakit Sekarang

• KU : tangan dan kaki kiri lumpuh

• RPS : Badan lumpuh sebelah kiri sejak 2 hari secara tiba-tiba
setelah istirahat, pelo (+), mual (-), muntah (-), lemas bagian
sebelah kanan, nyeri kepala (+) sudah 7 hari, kejang (+) di
puskesmas
• RPD : DM (-), HT (-), jantung (-)
 Anamnesa
Riwayat • Hipertensi (-)
• DM (-)
penyakit
• TB(-)
Keluarga • Penyakit yang sama (-)
• Asma (-)

Merokok (-) Narkoba (-), Alkohol (-), kopi (-)

Riwayat
Riwayat sosial
Menengah
Kebiasaan ekonomi kebawah

Makan teratur 3 kali sehari. Intake (+)

Riwayat
Gizi
 Obyektif
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN
KESADARAN TANDA VITAL
UMUM
• lemas • Compos mentis • TD : 107/65
• GCS E4VXM6 • N: 72x/menit
• RR: 20x/menit
• Tax: 37ºC
 Pemeriksaan Fisik (2)
Mata :
Pupil bulat isokor diameter 2 mm / 2 mm
Reflek Cahaya (+/+)

Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinky I (-)
Brudzinky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
 Pemeriksaan Fisik
N. Cranialis :
N VII : Normal
N XII : SDE

Motorik : Normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan (N/ ) ( N/ )
Kekuatan (5/3) (5/3)
Tonus (n)/(n) (n)/(n)
Trofi (e)/(e) (e)/(e)
 Pemeriksaan Fisik
Reflek Fisiologis : Babinski : -/-
BPR : +/+ Chaddok : -/-
TPR : +/+ Gonda : -/-
APR : +/+ Gordon : -/-
KPR : +/+ Oppenheim : -/-
Schaffer : -/-
Reflek Patologis :
Hoffman : -/- Klonus : -/-
Tromner : -/- Sensitabilitas
Parastesia : (-)
Hipestesia : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Vegetatif : Skor Siriraj : -3.5
Inkontinensia urin : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensi urin : (-)
Retensi alvi : (-)

Diagnosa Klinis :Hemiparese Sinistra

Diagnosa Etiologi : A. Cerebri media
Diagnosa Topis : CVA infark emboli
Diagnosis Penatalaksanaan
1. Infus RL 2 fl/hari + N 5000
• Darah Lengkap 2. Inj Brainact 2 x 500 mg
• BUN/Creatinin 3. Inj Manitol 6 x 100cc
• Serum elektrolit 4. Inj Cortidex 2 x 1 ampul
5. P.O CPG 75 mg 0-1-0
• Gula darah Puasa
• CT-Scan Kepala Non Kontras
• Ro. Thorax
KIE
6. Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya
7. Dianjurkan untuk tidak stress dan minum
obat teratur
8. Menyarankan terapi relaksasi untuk
mengatasi stress
9. Istirahat cukup