UPDATE PENGUNAAN

TERAPI ANTIHIPERTENSI
YULIA YUSRINI DJABIR
LABORATORIUM FARMASI KLINIK UNIVERSITAS HASANUDDIN
HIPERTENSI

 Hipertensi merupakan kondisi dimana tekanan

dalam pembuluh darah meningkat secara
konstan
 Apabila berlangsung secara kronik, hipertensi
dapat menyebabkan komplikasi serius seperti
serangan jantung, penyakit ginjal dan strok.
FAKTOR RESIKO HIPERTENSI
 FAKTOR PENENTU TEKANAN DARAH

Tekanan Darah = Volume

Sekuncup x Detak Jantung x
Resistensi Perifer
 FAKTOR YANG DAPAT MEMICU
HIPERTENSI
Detak jantung Kontraktilias
meningkat jantung
meningkat vasokonstriksi

Pelepasan
mediator Aktivasi sistem
vasokonstriksi Renin-Angiotensin-
Aldosteron

Pelepasan signal yang

memicu peningkatan
aktivitas jantung dan
vasokonstriksi
 KLASIFIKASI HIPERTENSI
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial 2019 Update konsensus tatalaksana hipertensi ( Himpunan
hypertension: Dokter Hipertensi Indonesia)
 TARGET OBAT ANTIHIPERTENSI YANG
MEMPENGARUHI RESISTENSI PERIFER
α-blocker
Sympathomimetics Ca channel blocker
2+

(dihidropiridin)

Diuretik

ACE inhibitors
ARB

Direct Vasodilator
Nitrodilator (nitrat)
Renin inhibitors

Central sympatholytic
TARGET OBAT YANG MEMPENGARUHI
AKTIVITAS JANTUNG

Menurunkan kontraktilitas jantung

β-blocker
Ca-Channel Blocker (CCB) (non-
dihidropiridin)
Central sympatholytic (clonidin,
metildopa)

Menurunkan denyut jantung

β-blocker
Central sympatholytic (clonidin,
metildopa)
PENGOBATAN BERBASIS BUKTI
(EBM) TERAPI ANTIHIPERTENSI
KELAS REKOMENDASI (CLASSES OF
RECOMMENDATION)

Direkomendasikan

Sebaiknya dipertimbangkan

Dapat dipertimbangkan

Tidak direkomendasikan
LEVEL BUKTI (LEVEL OF EVIDENCE)
PENGOBATAN BERBASIS BUKTI (EBM)
TERAPI ANTIHIPERTENSI

 Kapan terapi antihipertensi mulai diberikan?

 Berapa tekanan darah yang ditargetkan saat

meminum obat antihipertensi?
 Apa pilihan utama dan sekunder untuk obat
antihipertensi?
 Apakah pemilihan obat antihipertensi sama
untuk semua kondisi pasien?
KAPAN TERAPI ANTIHIPERTENSI MULAI
DIBERIKAN?

Tergantung pada:
 Tekanan darah yang terukur

 Asesmen resiko penyakit kardiovaskular

 Penyakit penyerta
Assessmen resiko kardiovaskular diperlukan
untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi
FAKTOR RESIKO KARDIOVASKULAR
PASIEN HIPERTENSI
PERUBAHAN GAYA HIDUP YANG
DIANJURKAN

Pengurangan asupan garam < 5 g per hari

Membatasi minuman beralkohol

Meningkatkan konsumsi sayur, buah segar, kacang-kacangan,

minyak tak jenuh ganda (minyak zaitun, omega 3,omega 6)
konsumsi susu rendah lemak dan kurangi konsumsi daging
Mengontrol bobot badan dan menghindari obesitas (BMI>30 kg/m2
atau lingkar pinggul > 102 cm pada pria dan >88 cm pada wanita).
Menargetkan BMI normal (20-25 kg/m2) dan lingkar pinggul < 94 pria
dan <80 cm pada wanita) untuk mengurangi TD dan resiko
kardiovaskular
Berolahraga secara teratur paling tidak 30 menit gerakan
aerobik 5-7 hari seminggu
Menghentikan kebiasaan merokok
KAPAN TERAPI ANTIHIPERTENSI
MULAI DIBERIKAN?
KAPAN TERAPI ANTIHIPERTENSI
MULAI DIBERIKAN?

IA IA
Untuk pasien hipertensi grade 2 atau 3 terapi antihipertensi langsung diberikan pada level resiko
manapun disertai dengan perubahan gaya hidup
Untuk pasien hipertensi grade 1
- dianjurkan mengubah gaya hidup lalu diukur lagi setelah 3-6 bulan
- bila terdapat resiko rendah-sedang, tanpa resiko kerusakan organ, perlu diberikan obat hanya
apabila pasien tetap hipertensi setelah mengubah gaya hidupnya
- bila terdapat resiko tinggi atau terdapat bukti kerusakan organ, segera berikan antihipertensi
disertai perubahan gaya hidup
Untuk pasien hipertensi geriatri yang memiliki kondisi fit (bahkan >80 tahun) dianjurkan terapi
antihipertensi dengan pengubahan gaya hidup apabila BP>= 160 mmHg
Terapi antihipertensi dengan pengubahan gaya hidup dianjurkan bagi pasien >65 tahun yang fit
tetapi tidak >80 tahun apabila tekanan sitolik antara 140-159 mmHg
Terapi antihipertensi juga dapat dipertimbangkan bagi pasien manula yang lemah apabila obat dapat ditolerir dengan baik

Penghentian terapi antihipertensi dengan pertimbangan umur pasien >= 80 tahun tidak
direkomendasikan, terutama bila pasien dapat mentolerir efek obat
Untuk pasien dengan TD nomal-tinggi (130-139/85-89 mmHg):
- dianjurkan pengubahan gaya hidup
- dapat mempertimbangkan pemberian antihipertensi hanya apabila pasien memiliki resiko kardiovaskular yang
tinggi dengan adanya riwayat penyakit jantung (CVD) terutama CAD
BERAPA TEKANAN DARAH YANG DITARGETKAN
SAAT MEMINUM OBAT ANTIHIPERTENSI?

Tujuan utama antihipertensi adalah menurunkan tekanan

darah <140/90, dan bila dapat ditoleransi, diteruskan
hingga <130/80 mmHg
Pada pasien <65 tahun, SBP sebaiknya pada range 120-129
mmHg
Pada pasien >65 tahun,:
SBP sebaiknya pada range 130-139 mmHg
Monitoring ketat efek samping

Target DBP sebaiknya <80 mmHg pada semua pasien

hipertensi
APA PILIHAN UTAMA UNTUK OBAT
ANTIHIPERTENSI?

Terdapat 5 obat utama: ACE inhibitor, ARB, beta bloker,

CCB dan diuretik tiazid dan diuretik lain yang bekerja seperti
tiazid (chlortalidon and indapamide)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension:

APA PILIHAN UTAMA UNTUK OBAT
ANTIHIPERTENSI?

Kombinasi terapi direkomendasikan untuk hampir semua

pasien dengan hipertensi sebagai terapi awal. Kombinasi
yang direkomendasikan adalah ACE inhibitor atau ARB +
CCB atau diuretik. Kombinasi lain dari kelima obat utama
dapat pula digunakan sebagai alternatif

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension:

APA PILIHAN UTAMA UNTUK OBAT
ANTIHIPERTENSI?

Beta bloker direkomendasikan untuk dikombinasikan

dengan obat utama lainnya apabila terdapat komplikasi
kardiovaskuler seperti angina, infark miokard, gagal
jantung, atau aritmia

Direkomendasikan penggunaan dual antihipertensi sebagai

terapi awal, terutama dalam bentuk “SPC” single-pill
combination. Kecuali pada pasien geriatri, pasien yang
memiliki resiko CV rendah dan grade 1 hipertensi.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension:

APA PILIHAN UTAMA UNTUK OBAT
ANTIHIPERTENSI?

Direkomendasikan jika tekanan darah tidak terkontrol

dengan dual terapi, ditingkatkan menjadi triple terapi,
biasanya terdiri dari ACE inhibitor atau ARB + CCB dan
diuretik tiazid
APA PILIHAN UTAMA UNTUK OBAT
ANTIHIPERTENSI?

Direkomendasikan jika TD tidak terkontrol dengan 3

kombinasi terapi, sebaiknya menambahkan spironolakton
atau diuretik lain seperti amilorid, atau dosis diuretik
ditingkatkan, atau menambah beta bloker atau alfa bloker

Kombinasi antara dua penghambat RAS (renin –angiotensin

sistem) seperti ACEi dan ARB tidak dianjurkan
APAKAH PEMILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI
SAMA UNTUK SEMUA KONDISI PASIEN?

 Tidak semua regimen antihipertensi sama untuk

setiap kondisi , tergantung pada penyakit
penyerta pasien
PEMILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI
TANPA KOMPLIKASI

Penggunaan monoterapi
dipertimbangkan untuk pasien
hipertensi grade 1 dengan resiko
rendah (SBP < 150 mmHg), atau
sangat tua (>80 tahun) atau
pasien lemah

Pertimbangkan untuk dirujuk

ke spesialis untuk investigasi
lebih lanjut

Pertimbangkan penggunaan beta bloker apablia ada

indikasi: angina, atrial fibrillasi, gagal jantung, post MI,
wanita muda dengan kemungkinan hamil
PEMILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI
DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Penggunaan monoterapi
dipertimbangkan untuk pasien
hipertensi grade 1 dengan resiko
rendah (SBP < 150 mmHg), atau
sangat tua (>80 tahun) atau
pasien lemah

Pertimbangkan untuk
memulai terapi ketika
tekanan sistolik >=130
mmHg pada pasien
dengan penyakit CVD

Perimbangakn untuk dirujuk

ke spesialis untuk investigasi
lebih lanjut
PEMILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI
DENGAN PENYAKIT GINJAL KRONIK

Pertimbangkan
penggunaan beta
bloker apablia ada
indikasi: angina, atrial
fibrillasi, gagal jantung,
post MI, wanita muda
dengan kemungkinan
hamil

Penurunan eGFR dan peningkatan kreatinin mungkin terjadi pada pasien CKD yang mendapat terapi antihipertensi,
terutama yang diberi ACEi atau ARB. Namun peningkatan kreatinin >30% harus mengevaluasi kemungkinan
renovaskular
HIPERTENSI DAN PENYAKIT GAGAL JANTUNG
DENGAN FRAKSI EJEKSI MENURUN
PEMILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI BETA 1 BLOKER
YANG SELEKTIF LEBIH AMAN UNTUK PENYAKIT
TERTENTU

Compelling Indications
Hypertension Treatment
Indication Tre atment Choice
Heart Failure ACEI/ARB + BB + diuretic + spironolactone
Post –MI/Clinical CAD ACEI/ARB AND BB
Beta-1 Se lective Be ta-blocke rs – possibly safer in patients
CAD ACEI, BB, diuretic, CCB with COPD, asthma, diabetes, and peripheral vascular
Diabetes ACEI/ARB, CCB, diuretic disease:
• metoprolol
CKD ACEI/ARB • bisoprolol
Recurrent stroke prevention ACEI, diuretic • betaxolol
• acebutolol
Pregnancy labetolol (first line), nifedipine, methyldopa

Drug Class Age nts of Choice Comme nts

Diuretics HCTZ 12.5-50mg, chlorthalidone 12.5-25mg, indapamide 1.25-2.5mg
triamterene 100mg
K+ sparing – spironolactone 25-50mg, amiloride 5-10mg, triamterene
100mg
furosemide 20-80mg twice daily, torsemide 10-40mg
ACEI/ARB ACEI: lisinopril, benazapril, fosinopril and quinapril 10-40mg, ramipril 5-
10mg, trandolapril 2-8mg
ARB: candesartan 8-32mg, valsartan 80-320mg, losartan 50-100mg,
olmesartan 20-40mg, telmisartan 20-80mg
Beta-Blockers metoprolol succinate 50-100mg and tartrate 50-100mg twice daily,
nebivolol 5-10mg, propranolol 40-120mg twice daily, carvedilol 6.25-25mg
twice daily, bisoprolol 5-10mg, labetalol 100-300mg twice daily,
Calcium channel Dihydropyridines: amlodipine 5-10mg, nifedipine ER 30-90mg,
blockers Non-dihydropyridines: diltiazem ER 180-360 mg, verapamil 80-120mg 3
times daily or ER 240-480mg
Vasodilators hydralazine 25-100mg twice daily, minoxidil 5-10mg
Monitor for hypokalemia
Most SE are metabolic in nature
Most effective when combined w/ ACEI
Stronger clinical evidence w/chlorthalidone
Spironolactone - gynecomastia and hyperkalemia
Loop diuretics may be needed when GFR <40mL/min
SE: Cough (ACEI only), angioedema (more with ACEI),
hyperkalemia
Losartan lowers uric acid levels; candesartan may
prevent migraine headaches
Not first line agents – reserve for post-MI/CHF
Cause fatigue and decreased heart rate
Adversely affect glucose; mask hypoglycemic awareness
Cause edema; dihydropyridines may be safely combined
w/ B-blocker
Non-dihydropyridines reduce heart rate and proteinuria
Hydralazine and minoxidil may cause reflex tachycardia
and fluid retention – usually require diuretic + B-blocker

terazosin 1-5mg, doxazosin 1-4mg given at bedtime Alpha-blockers may cause orthostatic hypotension
Centrally-acting clonidine 0.1-0.2mg twice daily, methyldopa 250-500mg twice daily Clonidine available in weekly patch formulation for
Agents resistant hypertension
guanfacine 1-3mg
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN
DALAM PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI
Compelling Indications
Hypertension Treatment
Indication Treatment Choice
Heart Failure ACEI/ARB + BB + diuretic + spironolactone
Post –MI/Clinical CAD ACEI/ARB AND BB Monitor hipokalemia, lebih efektif jika dikombinasi
Beta-1 Selective Beta-blockers – possibly safer in patients
CAD ACEI, BB, diuretic, CCB dengan ACEasthma,
with COPD, inhibitor
diabetes, and peripheral vascular
Diabetes ACEI/ARB, CCB, diuretic disease:
Paling baik digunakan chlorthalidon
• metoprolol
CKD ACEI/ARB
Spironolakton
• bisoprolol dapat menyebabkan gynecomastia
Recurrent stroke prevention ACEI, diuretic • betaxolol
dan hiperkalemia
• acebutolol
Pregnancy labetolol (first line), nifedipine, methyldopa

Drug Class Agents of Choice Comments

Diuretics HCTZ 12.5-50mg, chlorthalidone 12.5-25mg, indapamide 1.25-2.5mg Furosemid dibutuhkan
Monitor bila GFR < 40 ml/min
for hypokalemia
triamterene 100mg Most SE are metabolic in nature
K+ sparing – spironolactone 25-50mg, amiloride 5-10mg, triamterene Most effective when combined w/ ACEI
100mg
Efek samping: batuk (ACEi), angioedema (lebih
Stronger clinical evidence w/chlorthalidone
sering dengan ACEi),
Spironolactone hiperkalemia.
- gynecomastia and hyperkalemia
furosemide 20-80mg twice daily, torsemide 10-40mg Loop diuretics may be needed when GFR <40mL/min
Losartan dapat menurunkan kadar asam urat,
ACEI/ARB ACEI: lisinopril, benazapril, fosinopril and quinapril 10-40mg, ramipril 5- SE: Cough (ACEI only), angioedema (more with ACEI),
10mg, trandolapril 2-8mg candesartan dapat mencegah migrain
hyperkalemia
ARB: candesartan 8-32mg, valsartan 80-320mg, losartan 50-100mg, Losartan lowers uric acid levels; candesartan may
olmesartan 20-40mg, telmisartan 20-80mg
Hati-hati digunakan dengan diuretik hemat kalium
prevent migraine headaches
Beta-Blockers metoprolol succinate 50-100mg and tartrate 50-100mg twice daily, Not first line agents – reserve for post-MI/CHF
nebivolol 5-10mg, propranolol 40-120mg twice daily, carvedilol 6.25-25mgBukan obatfatigue
Cause lini pertama kecualiheart
and decreased pada pasien
rate
twice daily, bisoprolol 5-10mg, labetalol 100-300mg twice daily, Adversely affect glucose; mask hypoglycemic awareness
kardiovaskular (MI/ CHF). Dapat menyebabkan
Calcium channel Dihydropyridines: amlodipine 5-10mg, nifedipine ER 30-90mg, Cause edema; dihydropyridines may be safely combined
blockers Non-dihydropyridines: diltiazem ER 180-360 mg, verapamil 80-120mg 3
kelelahan dan menurunkan denyut jantung. Dapat
w/ B-blocker
times daily or ER 240-480mg mempengaruhi gula darah
Non-dihydropyridines dan heart
reduce menutupi efek
rate and proteinuria
Vasodilators hydralazine 25-100mg twice daily, minoxidil 5-10mg hipoglikemi
Hydralazine and minoxidil may cause reflex tachycardia
and fluid retention – usually require diuretic + B-blocker
Dapat menyebabkan edema, dihidropiridin lebih
terazosin 1-5mg, doxazosin 1-4mg given at bedtime Alpha-blockers may cause orthostatic hypotension
Centrally-acting clonidine 0.1-0.2mg twice daily, methyldopa 250-500mg twice daily
amanClonidine
dibanding nindihidropiridin untuk
available in weekly patch formulation for
Agents dikombinasikan
resistant hypertensionbeta bloker.
dengan
guanfacine 1-3mg
Nondihidropiridin menyebabkan penurunan denyut
jantung dan proteinuria
KEADAAN YANG BERKONTRAINDIKASI
DENGAN ANTIHIPERTENSI
KEADAAN YANG BERKONTRAINDIKASI
DENGAN ANTIHIPERTENSI
TERIMA KASIH