Anda di halaman 1dari 42

Case Report

Spinal Cord Injury - Trauma Medulla Spinalis


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Alex Tigi


Umur : 25 tahun
Tanggal Lahir : 03 April 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan : Sarjana S1
Tanggal MRS : 24 Januari 2019
Anamnesa
Keluhan utama
Tungkai bawah tidak bisa digerakan

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan tungkai
bawah tidak bisa digerakan serta nyeri tulang belakang sejak ± 5 jam
SMRS. Pasien mengatakan keluhan terjadi setelah pasien tersenggol
oleh truk dari belakang kemudian pasien tiba-tiba tidak bisa
menggerakan kedua tungkai kakinya setelahnya. Setelah itu pasien
diantar ke RSUD Nabire. Mual/muntah (-), pusing (+), pingsan (-),
pandangan kabur (-), nyeri dada (-).
Anamnesa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Riwayat asma : disangkal


 Riwayat penyakit jantung: disangkal
 Riwayat sakit kejang : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
 Riwayat alergi makanan : disangkal
Pemeriksaan Fisik
PRIMARY SURVEY
Airway: Clear (+) tidak ada suara tambahan, Trachea: di tengah(+)

Breathing : RR 22 x/menit
I: Gerak dada simetris (+), Retraksi otot nafas (-), jejas (-)
P: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-)
P: sonor/sonor
A: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Circulation: akral hangat (+) pucat (-) kering (-), CRT ≤ 2 menit, nadi: 75x/menit, tensi:
110/70 mmHg suhu 37,2ºC

Disability: GCS E4V5M6, pupil OD/OS: refleks cahaya (+), kaku kuduk (-)

Exposure : Tidak terdapat luka robek, deformitas (-), krepitasi (-),


Pemeriksaan Fisik

Kulit :Warna kulit hitam, ikterik (-), pucat (-),


Kepala : Bentuk normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), pupil isokor
Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), mukosa kering (-), gusi berdarah (-)
Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pedarahan (-/-)
Tenggorokan: Hiperemis (-), tonsil membesar (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),

Toraks :Jejas (-),simetris, retraksi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)


Cor : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : gerakan dada simetris, benjolan(-), luka(-), nyeri tekan (-),
krepit asi (-), Sonor/sonor, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen : jejas (-), datar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba.

Ektremitas : akral hangat, edema (-/-), deformitas (-/-), CRT < 2”


Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan nervus kranialis: tidak dilakukan


 Pemerikasaan Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Kernig (-), brudzinski I
(-), brudzinski II (-)
 Peningkatan TIK :Defisit neurologis: penurunan kesadaran (-),
gelisah (-); cushing’s triad: hipertensi (-), bradikardi
pernafasan irreguler (-)
 Refleks fisiologis : tidak dilakukan
 Refleks patologis : babinski (-), chadok (-),
 Fungsi sensorik : pasien tidak dapat merasakan rangsanngan sentuh
nyeri dari pinggang ke bawah.
Motorik Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan volunteer Sde sde Sde sde
Kekuatan otot 4 4 1 1
Tonus otot Dbn Dbn Dbn dbn
Bentuk otot Dbn Dbn Dbn dbn
Pemeriksaan Penunjang
Insert Your Image

 Pemeriksaan CT-Scan
 Pemeriksaan Laboratorium
CT- SCAN
Hasil Laboratorium
INDIKATOR HASIL
HB 10.0
WBC 9,18
PLATELET 262,000
Hematokrit/PCV 31.4
Eritrosit 3.76 Basofil 0.2

Eosinofil 2.6

Neutrofil 59.4

Limfosit 20.0

Monosit 6.0
DIAGNOSA

Diagnosa etiologi:
Trauma kolumna vertebralis Lumbal
Diagnosa topis:
Paraparesis inferior
Diagnosa klinis:
Paraparesis et caus fracture vertebrae
Lumbal I
Terapi

 IVFD RL 1000 cc/24 jam


 Injeksi Methylprednisolon 250 mg/24 jam
 Injeksi Natrium metamizole 500 mg/8 jam
 Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
FOLLOW UP
PEMBAHASAN
PENEGAKAN DIAGNOSA
Apakah Penegakan Diagnosa Pada Pasien Ini Sudah Tepat?
Dari Anamnesis:
Didapatkan pasien pria 25 tahun mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai setelah
mengalami kecelakan tersenggo truk dan terbentur pada daerah punggung bawah ± 5 jam
SMRS, komunikasi (+) baik. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), nyeri (+), lemah pada
ekstremitas bawah.

Berdasarkan teori yang terjadi mempengaruhi kolumna vertebra. Umumnya


akibat terbentur atau tertindih pada bagian belakang tubuh, dimana hal ini sesuai
dengan anamnesa pasien yaitu memiliki riwayat trauma terbentur benda berat.
Mekanisme cedera

Tipe pergeseran yang penting:


(1) Hiperekstensi  cedera stabil. Sering pada daerah cevical
(2) Fleksi  tidak stabil
(3) Fleksi dan kompresi
(4) Tekanan aksial (kompresi)  vertikal  burst fracture
(5) Fleksi dan tekanan digabungkan dengan distraksi posterior
(6) Fleksi yang digabungkan dengan rotasi dan
(7) Translasi horizontal  segmen bagian atas atau bawah dapat bergeser ke
anteroposterior atau ke lateral
Tipe fraktur
Cedera Thorakolumbal

Fraktur dislokasi–terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya


karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan
sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya
Dari Hasil Pemeriksaan Fisik:
pemeriksan neurologis tidak ditemukan kelainan pada saraf kranial namun pada
pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan otot pada kedua tungkai adalah 1 disertai
penurunan sensoris serta propioseptif pada kedua tungkai. Berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien didapatkan paraparesis inferior diduga akibat
trauma pada medula spinalis,

Pada fraktur vertebra lumbal I ke bawah dapat menyebabkan lesi korda dan lesi akar
saraf dengan gejala klinis adanya paraparese pada daerah distal (inferior) disertai
kehilangan kehilangan kemampuan sensorik dan propioseptif dimana hal ini sesuai dengan
temuan pada pasien.
Cedera Saraf
Pada cedera spinal akibat pergeseran struktur dapat merusak korda atau akar saraf, atau
keduanya.
 Gegar Korda (Neurapraksia)
Paralisis motorik (flasid), kehilangan sensorik dan paralisis viseral di bawah tingkat lesi
korda mungkin bersifat lengkap, tetapi dalam beberapa menit atau beberapa jam
penyembuhan dimulai dan segera sembuh sepenuhnya

 Transeksi Korda
Paralisis motorik, kehilangan sensorik dan paralisis viseral terjadi di bawah tingkat lesi
korda. Ini adalah keadaan sementara yang dikenal sebagai syok korda, tetapi cedera
bersifat anatomic dan tak dapat diperbaiki.
Cedera di antara vertebra TIO dan LI dapat menyebabkan lesi korda dan lesi akar saraf, dan
cedera di bawah vertebra Ll hanya menyebabkan lesi akar.

Akar sakral mempersarafi:


(1) Sensasi dalam daerah "pelana", suatu jalur di sepanjang bagian belakang paha dan tungkai
bawah, dan dua pertiga sebelah luar tapak kaki;
(2) Tenaga motorik pada otot yang mengen­dalikan pergelangan kaki dan kaki:
(3) Refleks anal dan penis, respons plantar dan refleks pergelangan kaki; dan
(4) Pengendalian perkemihan.
Akar lumbal mempersarafi:
(1) Sensasi pada seluruh tungkai bawah selain bagian yang dipasok oleh segmen sakral;
(2) Tenaga motorik pada otot yang mengendalikan pinggul dan lutut,
(3) Refleks kremaster dan refleks lutut.

Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra  5 regio


yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigea
Dari hasil pemeriksaan penunjang:
Diagnosa ini juga diperkuat dengan temuan radiologi CT scan yaitu adanya
fraktur pada daerah vertebra lumbal I.

Temuan ini sesuai dengan salah satu cara untuk menunjang penegakan diagnosa
trauma medula spinalis yaitu dengan dilakukan pemeriksaan computerized
tomography atau CT scan vertebra.
PEMBAHASAN
TERAPI

Penatalaksanaan awal yang diberikan pada pasien ini adalah primary survey
termasuk mengidentifikasi dan menangani masalah breathing dan circulation.

Terapi saat di UGD infuse yaitu RL 500cc/8 jam, injeksi Methylprednisolon 1 x


250 mg IV, natrium metamizole 3 x 1 gram .
TERAPI

Berdasarkan teori sendiri pengananan awal trauma spinal terdiri atas:


Penilaian kesadaran, jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya
perdarahan. Dilakukan pemeriksaan neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek
untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra.

Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk
mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. Syok hipovolemik harus dipertimbangkan
untuk pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% / Ringer Laktat).
TERAPI MEDIKAMENTOSA

Kortikosteroid dapat diberikan guna mencegah proses kerusakan sekunder akibat proses inflamasi:

 Bila diagnosis ditegakkan kurang dari 3 jam pasca trauma, dapat diberikan
kortikosteroid metilprednisolon 30 mg/KgBB intravena bolus selama 15 menit,
ditunggu selama 45 menit, kemudian diberikan infuse terus menerus
metilprednisolon selama 24 jam dengan dosis 5.4 mg/KgBB/jam.

 Bila diagnosis baru ditegakkan dalam 3-8 jam, maka cukup diberikan
metilprednisolon dalam infuse untuk 48 jam. Bila diagnosis baru diketahui
setelah 8 jam, maka pemberian metilprednisolon tidak dianjurkan
 Obat-obatan penunjang lain dapat diberikan sesuai keadaan klinis. Pasien yang
mengeluh kesakitan dapat juga diberi obat analgetik.

 Pemberian antikoagulan dapat diberikan untuk mencegah adanya thrombosis vena


dalam. Untuk kasus-kasus dengan infeksi, antibiotik perlu dipertimbangkan.
Antioksidan dapat diberikan pada setiap pasien trauma spinalis.
Terapi invasfi - Pembedahan/Laminektomi

 Tindakan operasi dapat di lakukan dalam 24 jam sampai dengan 3 minggu pasca trauma.
Tindakan operatif awal (kurang dari 24 jam)  menurunkan perburukan neurologis,
komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun pasca trauma. Terapi bedah bertujuan
mengeluarkan fragmen tulang, benda asing, reparasi hernia diskus, dan menstabilisasi
vertebra guna mencegah nyeri kronis.

 Indikasi untuk operasi adalah adanya fraktur, pecahan tulang yang menekan medulla
spinalis, gambaran neurologis yang progresif memburuk, fraktur atau dislokasi yang labil,
terjadinya herniasi diskus intervertebralis yang menekan medulla spinalis.
 Braces & Orthotics  stabil/stabilisasi thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO)

 Pemasanagan alat dan prosoes penyatuan (fusion)  tidak stabil  proses


penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alat-alat
seperti plat, rods, hooks dan pedicle screws/

 Vertebroplasty & Kyphoplasty  Balon pada daerah kompresi bone cement


Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi

 Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup,


kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu
 Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua
hari
 Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh
 Nutirsi dengan diet tinggi protein secara intravena
 Cegah dekubitus
 Fisioterapi untuk mencegah kontraktur
Thank you
DAFTAR PUSTAKA
 Noback CR, Strominger NL, Demarest RJ, et al. The Human Nervous System
Structure and Function. 6th Edition. New Jersey : Humana Press Inc. 2005.
 Perdossi. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal.
Jakarta : Perdossi ; 2006.
 Moore keith, (2002), Essential Clinical Anatomy; Second Edition, lippincot Williams
and Wilkins: Baltimore.
 Rasjad Chaeruddin, (2003), Ilmu Bedah Ortopedi, bintang Lamumpatue : Makassar.
 Apley graham and Solomon louis, (1995), Ortopedi Fraktur System Apley;edisi
ketujuh, widya medika: Jakarta.
 salter Bruce Robert, (1999), Text Book Of Disoreder and Injuries Of The Musculoskeletal System;
Third Edition, Williams and Wilkins: Baltimore
 Young wise, (2000), Spinal Cord Injury Level And Classification, download from http://www.
neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.shtml
 Deblick Thomas, (2001) , Burst Fracture, down load from
http://www.emedicine.medscape.com/specialties
 claire Mary, (2005), The Three Colimn Concept; Spineuniverse. Download from http://www.
spineuniverse/columnconcept.html
 Roper Steven, (2003), Spine Fracture: Dept. Neurosurgery Unversity of Florida, download from
http://www.neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.shtml
 Thomas, VM, (2004), Thoracolumbal Vertebral Fracture; Journal of Orthopaedics,
download from http://www.jortho.org/index.html
 Kuntz Charlez, (2004), Spine Fracture; Emedicine Journals, download from
http://www.emedicine.com/orthoped/topic567.htm
 Brunner and Suddarth (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8
volume 3, Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
 Black, Joyce M (2010). Medical Surgical Nursing, Clinical Management for
Continuity of Care. 5th edition, 3rd volume. Philadelphia. W.B Saunders Company.
 Carpenito, Lynda Jual (2011). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis.
Edisi keenam, Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Thank you