Laporan Pagi

Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Tanggal Lahir : 14 Agustus
Umur : 72 tahun
No. RM : 2xxxxx
Pekerjaan : IRT
Alamat : Burneh
Subyektif
Riwayat Penyakit Sekarang

• KU : Badan lemas
• RPS : Badan lemas sejak 1 minggu, mual (+), muntah (+),
lemas bagian sebelah kiri, nyeri kepala (-), pusing (+)
• RPD : DM (-), HT (+), jantung (-), CVA tahun 2015
 Anamnesa
• Hipertensi (+) Riwayat • Hipertensi (+)
• DM (-) Riwayat • DM (-)
penyakit
• TB(-) penyakit • TB(-)
• Penyakit yang sama (-) Keluarga • Penyakit yang sama (-)
Dahulu ,,
• Asma (-) Asma (-)

Merokok (-) Narkoba (-), Alkohol (-).

Riwayat
Riwayat sosial
Menengah
Kebiasaan ekonomi keatas

Makan teratur 3 kali sehari. Intake +

Riwayat
Gizi
 Obyektif
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN
KESADARAN TANDA VITAL
UMUM
• Baik • Compos mentis • TD : 166/82
• GCS E4V5M6 • N: 102x/menit
• RR: 24x/menit
• Tax: 36,8ºC
 Pemeriksaan Fisik (2)
Mata :
Pupil bulat isokor diameter 3 mm / 3 mm
Reflek Cahaya (+/+)

Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Brudzinky I (-)
Brudzinky II (-)
Kernig (-)
Laseque (-)

Bentuk Thorax
 Pemeriksaan Fisik
N. Cranialis :
N VII : Normal
N XII : Lateralisasi dextra

Motorik : Normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan (n/n) (n/n)
Kekuatan (4/3) (4/3)
Tonus (n)/(n) (n)/(n)
Trofi (e)/(e) (e)/(e)
 Pemeriksaan Fisik
Reflek Fisiologis : Babinski : -/-
BPR : +/+ Chaddok : +/+
TPR : +/+ Gonda : -/-
APR : +/+ Gordon : -/-
KPR : +/+ Oppenheim : +/+
Schaffer : -/-
Reflek Patologis :
Hoffman : +/+ Klonus : -/-
Tromner : +/+ Sensitabilitas
Parastesia : (-)
Hipestesia : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Vegetatif :
Inkontinensia urin : (-)
Inkontinensia alvi : (-)
Retensi urin : (-)
Retensi alvi : (-)

Diagnosa Klinis : HT(+),Refleks patologi (+),Hemipharesia

Diagnosa Etiologi : A. Cerebri media

Diagnosa Topis : Infark cerebri

Diagnosis Penatalaksanaan
1. Infus RL 2 fl/hari + N 5000
• Darah Lengkap 2. Inj Brainact 2 x 500 mg
3. Inj neurotam 2 x 3 gr
• BUN/Creatinin 4. P.O CPG + Zinc 0-1-0
• Serum elektrolist 5. Forneuro 1-0-0
6. Candesartan 16 mg 1-0-0
• Gula darah Puasa
• Ro Thorax
KIE
7. Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya
8. Dianjurkan untuk tidak stress dan minum
obat teratur
9. Menyarankan terapi relaksasi untuk
mengatasi stress
10. Istirahat cukup