ASUHAN KEPERAWATAN

SINDROM KORONER AKUT

 TINJAUAN TEORITIS
Definisi
STEMI (ST Elevasi Myocard Infarction) merupakan bagian
dari sindrom koroner akut yang ditandai dengan adanya
elevasi segmen ST. STEMI terjadi karena oklusi total
pembuluh darah koroner yang tiba-tiba (Fuster, 2013).
Etiologi
Gangguan pada arteri koronaria berkaitan dengan
atherosclerosis, kekakuan, atau penyumbatan total pada arteri.
1. Faktor pembuluh darah, adanya atherosclerosis (arteroma
mengandung kolesterol), spasme, arteritis (peradangan
arteri).
2. Faktor Sirkulasi, kelancaran peredaran darah, kondisi
yang menyebabkan gangguan pada sirkulasi diantaranya
kondisi hipotensi, stenosis (penyempitan aorta dekat
katup).
3. Faktor darah, yang menyebabkan terganggunya daya
angkut darah antara lain : anemia, hipoksemia, dan
polisitemia.
Faktor-faktor resiko
1. Faktor yang tidak dapat dirubah
a. Usia
b.  Jenis kelamin
c. Ras

d. Riwayat keluarga

2. Faktor resiko yang dapat dirubah :

a. Hiperlipidemia
b. Hipertensi
c. Merokok
d. Diabetes mellitus

e. Gaya hidup monoton

f. Stres Psikologik
Manifestasi klinis
a. Anamnesis, adanya nyeri dada > dari 30 menit, menjalar
ke lengan kiri, lengan kanan dan ke belakang
interskapuler, seperti dicekam, diremas-remas, tertindih
benda padat, tertusuk pisau atau seperti terbakar.
Kadang-kadang rasa nyeri tidak ada dan penderita hanya
mengeluh lemah, banyak keringat, pusing, palpitasi, dan
perasaan akan mati.
b. Pemeriksaan fisik, penderita nampak sakit, muka pucat,
kulit basah dan dingin.Tekanan darah bisa tinggi, normal
atau rendah, adanya bunyi jantung kedua yang pecah
paradoksal, irama gallop. Kadang-kadang ditemukan
pulsasi diskinetik yang tampak atau teraba di dinding
dada pada IMA inferior.
c. EKG, adanya elevasi segmen ST, elevasi segmen ST
akan berkembang menjadi gelombang Q.
d. Pemeriksaan laboratorium, secara umum pemeriksaan
yang dilakukan yaitu creatine kinase isoenzyme MB
(CK-MB), mioglobin dan cardiac troponin I dan T.
Patofisiologi/ Patoflow

Hipertensi Usia Perokok Diabetes Militus Dislipidemia

TD meningkat Penurunan permeabilitas/ Peningkatan vikositas darah Penumpukan lemak di

kaku pembuluh darah

Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Kolaborasi
Resiko injuri :
Penyempitan lumen arteri, rupture plak, thrombosis & spasme arteri pemberian
perdarahan
antikoagulan

Gangguan sulpay oksigen ke miocard

Ketidak seimbangan kebutuhan Kerusakan otot

oksigen Iskemia miokardium miocard

Metabolisme Anaerob Nyeri Penurunan curah Kontraktilitas miocard menurun

jantung

Peningkatan Asam laktat Kecemasan

Jantung gagal
memompa
Kelemahan

Risiko kelebihan volume

Intoleran aktifitas cairan
Komplikasi
1. Disfungsi ventrikel

2. Gagal pemompaan (pump failure)

3. Aritmia

4. Gagal jantung kongestif

5. Syok kardiogenik

6. Edema paru akut

7. Disfungsi otot papilaris

8. Defek septum ventrikel

9. Rupture jantung

10. Aneurisma ventrikel

11. Tromboembolisme

12. Perikarditis

13. Gangguan Hemodinamik

Penatalaksanaan
1. Pembatasan Aktivitas

2. Diet

3. Bowel

4. Pemeriksaan Penunjang, ECG, serum cardiac biomarker,

cardiac imaging, dan indeks nonspesifik nekrosis jaringan
dan inflamasi.
5. Cardiac Imaging, Echocardiography, High resolution
MRI, Angiografi
6. Farmakoterapi, Nitrogliserin (NTG), Morfin Aspirin,
Beta-adrenoreceptor blocker, Terapi reperfusi.
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan
sekunder terhadap oklusi arteri koroner
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di
dalam paru akibat sekunder dari edema paru akut
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi, irama, konduksi elektri, penurunan preload/
peningkatan tahanan vaskuler sistemik, otot infark,
kerusakan struktural
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan
kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard,
efek obat depresan jantung
 TINJAUAN KASUS
Identitas
Nama : Tn. K
Umur : 55 th
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Vila Bintaro Indah

Keluhan Utama
Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan kepala terasa pusing disertai nyeri dada.

Saat pengkajian
Pasien mengatakan kepala terasa pusing disertai mual dan muntah setiap
makan/minum.

Diagnosa Medis
ACS STEMI late Onset
 
Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing sudah sejak hari jumat (3hr yang lalu), pusing terasa memberat, mual,
muntah setiap makan dan minun, keluarga mengatakan pasien sempat
mengeluh nyeri dada, nyeri dada berlangsung sngkat antara 5-10 detik, hilang
timbul, paling berat nyeri dirasakan pada hari sabtu sekitar 5 menit, disertai
keringat dingin, minggu tanggal 28 Juli 2019 dibawa ke RS IMC karena tidak
ada perubahan, pasien di rujuk ke RSUP Fatmawati.
 

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Mempunyai riwayat hipertensi dan stroke sejak tahun 2013, pasien
mengalami kelemahan di tungkai sebelah kanan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : CM
GCS : E4 V5 M6
Tekanan Darah (TD) : 158/98 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Suhu : 36 °C
RR : 21 x/menit
CRT: < 3 detik

Status General
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Terdapat caries gigi dan mulut sedikit bau
Telinga : Pendengaran baik
Kepala : Tampak baik dan simetris
Leher : Tampak baik, tidak ada pembesaran vena jogularis
Paru : Simetris, pola nafas teratur, sonor pada seluruh lapang
paru, suara dasar vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, tidak teraba, Gallop Rhythm (-),
Murmur (-), Irama reguler
Abdomen : Supel, tidak ada pembesaran hepar
Muskuloskeletal : 4 5
4 5
Skrining kemampuan fungsional (index barthel) : ketergantungan sebagian
Skrining nyeri : 0
Pemeriksaan lab :
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 15,3 g/dL 13,0-18,0
Leukosite (WBC) 13,7 ribu/ ul 4,3-10,3
Trombosit (PLT) 287 ribu/ul 142-424
Hematokrit 46% 33-45 %
Eritrosit 5,60 juta/ul 4,40-5,90
juta/ul
Fungsi hati
SGOT 76 u/L 0-34 U/L
SGPT 24 U/L 0-40 U/L
GDS 265 mg/dl 70-140 mg/dl
Jantung
CK 357 U/L <= 175 U/L
CK-MB 53 U/L 7-25 U/L
Troponin I >10 mg/ml >0.02
Analisa Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145
Kalium 4.43 mmol/l 3,1-5,0
Chlorida 108 mmol/l 98-106
29 Juli 2019
Kimia Klinik
Lemak
Trigliserida 248 mg/dl <150
Kolesterol total 240 mg/dl <200
HDL 28 mg/dl 28-63
LDL direk 187 mg/dl <130
Gula Darah Puasa 147 mg/dl 80-100
Guladarah 2 jam PP 133 mg/dl 80-145
EKG
Pada saat masuk RS
EKG
Pada saat pengkajian
Radiologi
Tgl 28/7/19 Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
 
Tindakan dan terapi
 
IVFD NaCl 0,9% 500 cc /24jam
Th/inj :
Lovenox 2 x 0,6 IU (SC)
Lasix 1x20mg

Th/oral Captopril 3 x 25mg

Aspilet 1 x 80mg
Atorvastatin 1 x 20mg
ISDN 3 x 5mg
Clopidogrel 1 x75mg
 
 

 
ANALISA DATA
SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
DS: Stroke volume, pre load dan Penurunan curah
- Pasien mengatakan sering merasa lelah afterload, kontraktilitas jantung
walaupun tidak beraktifitas berat jantung.
- Keringat dingin
- pasien tidak dapat tidur nyenyak karena
merasa tidak nyaman dan gelisah saat
memulai tidur.

DO
- Tekanan Darah (TD) : 158/98 mmHg
- Nadi : 63 x/menit teranba lemah
- Gambaran EKG
- Sinus Rhytem, axis LAD, p wave normal,
PR interval 0,16, QRS 0,1 , Q patologis
II,III,AVF T inverted II,III,AVF, V2 -V6
DS : Ketidak seimbangan antara Intoleransi
- Pasien mengatakan sering merasa lelah walau suplai oksigen dengan aktifitas
pun tidak beraktifitas berat kebutuhan, kelemahan

- Pasien lebih sering berbaring dan tidak dapat

melakukan aktifitasnya secara mandiri.

DO :
- Pasien bedrest
- Tekanan Darah (TD) : 158/98 mmHg
- Nadi : 63 x/menit teraba lemah
- Gambaran EKG
Sinus Rhytem, axis LAD, P wave normal, PR
interval 0,16, QRS 0,1 , Q patologis II,III,AVF
T inverted II,III,AVF, V2-V6
DS : Pemberian obat Resiko injuri :
- Pasien mengatakan mempunyai riwayat stroke Antikoagulan perdarahan
sejak tahun 2013

DO :
- Kesadaran CM E4V5M6
- Pasien mendapatkan terapi lovenox 2x0,6UI
(SC), miniaspi 1x80mg

DS : Kelemahan Resiko Cedera

- Pasien mengatakan mempunyai riwayat stroke
sejak tahun 2013
- Pasien mengatakan kaki sebelah kanan tidak
bisa di gerakkan

DO :
- Skala morse 45 = Resiko Sedang
- Pasien terpasang infus dan syringe pump
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d stroke volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
2. Intoleransi aktifitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan, kelemahan
3. Resiko injuri perdarahan b.d pemberian obat antikoagulan

4. Resiko Cedera b.d Kelemahan

 
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Penurunan curah  Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
jantung b.d stroke  Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung
volume, pre load dan  Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
afterload,  Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
kontraktilitas jantung  Monitor balance cairan
Setelah dilakukan asuhan selama  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
3x24 jam tidak kardiak output klien  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien
1. Tanda Vital dalam rentang  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
normal (Tekanan darah, Nadi,  Anjurkan untuk menurunkan stress
respirasi)
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Dapat mentoleransi aktivitas,
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
tidak ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer,  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
dan tidak ada asites  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
4. Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
5. AGD dalam batas normal  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Tidak ada distensi vena leher  Monitor pola pernapasan abnormal
7. Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas

2 Intoleransi aktifitas  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
b.d tirah baring dan  Toleransi aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
kelemahan  Konservasi energi  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
Setelah dilakukan tindakan berlebihan
keperawatan selama3x24jam Pasien  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
bertoleransi terhadap aktivitas disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
dengan Kriteria Hasil :  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
1. Berpartisipa si dalam aktivitas  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
fisik tanpa disertai peningkatan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
tekanan darah, nadi dan RR kemampuan fisik, psikologi dan sosial
2. Mampu melakukan aktivitas  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
sehari hari (ADLs) secara diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
mandiri
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
3. Keseimbangan aktifitas dan
krek (jika kondisi pasien sudah memungkinkan untuk aktifitas)
istirahat
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. 29/07/2019
Dinas Sore
14.00 WIB 1. Hand over
- Rencana echo tgl 01/08/19
- Konsul IPD +, jawaban -,
- Konsul neuro +, jawaban -
- Visite dr Sp.Gz : diit DM 1700 kkal
- Rencana CAG, IC keluarga -
15.00 WIB 2. Monitor tanda vital
Kessadaran Composmentis GCS 15 E4M6V5
Td : 146/90 mmHg
Nadi : 62x/menit nadi lemah
Rr : 20x/menit
CRT <3 detik
Temp : 36,5 0 C
Memasang sisi pengaman tempat tidur
3. Memeriksa irama jantung : sinus bradicardi
4. Menganjurkan pasien untuk meminta bantuan bila
ada hal yang diperlukan
5. Monitor hasil laboratorium
Trigliserid 248 mg/dl
Kolesterol total 240 mh/dl
HDL 28 mg/dl, LDL 187 mg/dl, GDP 147 mg/dl
GDPP 133 mg/dl
6. Membantu ADL, Memandikan paien,
15.30WIB 7. Membantu pasien untuk mobilisasi, mengubah posisi
pasien miring kanan, pasien dapat mengubah posisi
dengan bantuan perawat.
16.00 WIB 8. Monitor TTV
TD :146/90 Rr : 18x/menit Nadi : 62x/menit nadi
teraba kuat, CRT <3detik, akral hangat
Membantu pasien untuk minum +150cc
17.00WIB 9. Memberikan diit DM 1700kkal ( +200cc)
Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
makan
Mengganti terapi drip Lasix 20mg/jam syringepump
18.00 WIB 10. Memberikan terapi PO
Captopril 3x25mg
ISDN 3x5mg
11. Memberikan edukasi tentang pentingnya istirahat
bagi pasien, dan membatasi aktifitas pasien, keluarga
dapat memahami edukasi yang disampaikan perawat
20.00 WIB 12. Mengobservasi tanda-tanda pendarahan : epitaksis -,
hematuri -, melena-, gusi berdarah -,
21.00 WIB 13. Memberikan terapi Lovenox 2x0,6 ml (SC)
14. Membuang urine 600
15. Monitor TTV
TD : 146/91 Rr : 18 N :62x/menit S : 36.5
I : infus : 147 cc, Ma/Mi : 300 cc
O : urine : 600 cc
BC : - 153
Handover
EVALUASI S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : Kesadaran CM GCS 15 E4M6V5 Akral hangat, nadi kuat, CRT <3 detik, nafas
spontan, O2 nasal kanul 3lpm, BAK spontan, produksi ada, warna kuning
jernih, IV line NaCL 0,9% 500cc/24 jam, skala morse 20, ADL parsial care,
TD : 146/91 Rr : 18 N : 50-60x/menit, irama sinus bradicardi S : 36.5, tanda-
tanda pendarahan tidak ada, urine 600cc/7 jam, intake : 447cc, BC : -153
A : penurunan curah jantung belum teratasi
Intoleransi aktifitas teratasi sebagian
Resiko Injuri
P : Observasi tanda-tanda perdarahan
Monitor ketat hemodinamik
Monitor ADL
Pembahasan
No Kasus Teori Kesesuaian
1 Tn. K, usia 55 th Usia salah satu faktor risiko risiko Sesuai
2 Riwayat hipertensi, GDS 265, GDP 147 Hipertensi, DM salah satu faktor risiko risiko Sesuai
 
3 Mengeluh nyeri dada, nyeri dada Nyeri > 30 menit, menjalar Belum sesuai
berlangsung sngkat antara 5-10 detik, hilang
timbul, paling berat nyeri dirasakan pada
  hari sabtu sekitar 5 menit, disertai keringat
dingin
4 CK 357 u/l, CK-MB 53 u/l, Troponin I Peningkatan enzim jantung Sesuai
>10mg/ ml
5 EKG, tidak ditemukan segmen ST EKG, adanya elevasi segmen ST, elevasi segmen ST Sesuai
meningkat, namun ditemukan gelombang QS akan berkembang menjadi gelombang Q.

6 Pengangkatan diagnosa aktual
a. Penurunan curah jantung b.d stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
b. Intoleransi aktifitas b.d Ketidak
seimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan, kelemahan
a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia Belum sesuai
jaringan sekunder terhadap oklusi arteri
koroner
b. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan
dengan pengembangan paru tidak optimal,
kelebihan cairan di dalam paru akibat sekunder
dari edema paru akut
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan frekuensi, irama, konduksi elektri,
penurunan preload/ peningkatan tahanan
vaskuler sistemik, otot infark, kerusakan
struktural
No Kasus Teori Kesesuaian
7 Lovenox 2 x 0,6 IU (SC) Terapi reperfusi & vasodilator (Nitrat) Sesuai
Captopril 3 x 25mg
Aspilet 1 x 80mg
Atorvastatin 1 x 20mg
ISDN 3 x 5mg
Clopidogrel 1 x75mg