Anda di halaman 1dari 30

MORNING REPORT

INTERNA

AINUN BRIAN USWATUN LIA


List Pasien
identitas Diagnosis
• Nama: Tn. GB Pansitopenia ec Susp. Leukemia
• Jenis Kelamin : Laki laki
• Umur: 20 tahun

• Nama: NY. H.RH GEA denga dehidrasi R/S


• Jenis Kelamin : perempuan
• Umur: 76 tahun

• Nama: Ny. W Dipsneu ec CKD stage V on HD


• Jenis Kelamin : perempuan reguler
• Umur: 31 tahun
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. GB
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 20 tahun
• Alamat : Narmada
• Suku : Sasak
• Agama : Hindu
• Status : Belum menikah
• Pekerjaan : Pelajar
• No. RM : 58 60 17
• Tgl MRS : 06 Desember 2016
• Tgl Pemeriksaan : 06 Desember 2016
ANAMNESIS
KU : Badan Lemas

RPS
• Pasien rujukan klinik Soka datang dengan febril leukopenia + leukemia
+ pansitopenia. Pasien mengeluh badan terasa lemas (+) sejak 1
bulan terakhir. Lemas oleh pasien dirasakan diseluruh tubuh seperti
tidak ada tenaga dan pasien menjadi mudah capek dan terlihat pucat.

• Keluhan lemas dirasakan pasien sepanjang hari, pasien mengaku


cepat lelah bila beraktivitas sehari-hari. Selain itu pasien juga
mengeluh pusing yang seperti melayang-layang. Pasien juga
mengeluhkan cair, berwarna coklat, tanpa darah, ampas (+) dengan
frekuensi 2x sejak kemarin malam.
• Keluhan demam sejak tadi pagi disertai dengan nyeri dada kiri seperti
ditusuk-tusuk sejak tadi siang dan tidak menjalar ke punggung.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan
serupa
 Pasien memiliki riwayat asma dari kecil tetapi
tidak pernah kambuh.
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Penyakit jantung (-)
 Penyakit ginjal (-)
 Keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak terdapat anggota keluarga yang
mengalami keluhan yang sama seperti
penderita.
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Keganasan (-)
 Penyakit ginjal (-)
Riwayat Penggunaan Obat
 Pasien menyangkal sebelumnya pernah
berobat.
 Riwayat alergi : obat (-), makanan (-)
 Riwayat social : merokok (-), alcohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
○ Keadaan umum : Sedang
○ Kesadaran : Compos Mentis
○ Tensi : 90/50 mmHg
○ Nadi : 112 kali/menit, irama teratur
○ Pernapasan : 20 kali/menit
○ Suhu : 38,4 oC
2. Status Lokalis
Kepala
○ Ekspresi wajah : normal
○ Bentuk dan ukuran : normal
○ Rambut : normal
○ Udema (-)
○ Malar rash (-)
○ Parese N VII (-)
○ Hiperpigmentasi (-)
○ Nyeri tekan kepala (-)
 Mata
Simetris
Alis : normal
Exopthalmus (-)
Ptosis (-)
Nystagmus (-)
Strabismus (-)
Udema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (+), hiperemia (-)
Sclera : ikterus (-), hiperemia (-), pterygium (-)
Pupil : isokor, bulat, mipenderitais (-), midriasis (-)
Kornea : normal
Lensa : normal, katarak (-)
 Telinga
○ Bentuk : normal,
○ Lubang telinga : normal, sekret (-)
○ Nyeri tekan (-)
○ Pendengaran : normal

 Hidung
○ Simetris, deviasi septum (-)
○ Napas cuping hidung (-)
○ Perdarahan (-), secret (-)
○ Penciuman normal
 Mulut
○ Simetris
○ Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed
lips breathing (-)
○ Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
○ Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)
○ Gigi : karies (-)
○ Mukosa : normal
○ Faring dan laring : tidak dievaluasi
 Leher
○ Simetris (-)
○ Kaku kuduk (-)
○ Scrofuloderma (-)
○ Pemb.KGB (-)
○ Trakea : ditengah
○ JVP : tidak meningkat
○ Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)
○ Otot bantu nafas SCM tidak aktif
○ Pembesaran thyroid (-)
Thorax
Inspeksi:
o Bentuk dan ukuran simetris, barrel chest (-)
o Pergerakan dinding dada simetris
o Permukaan dinding dada: scar (-),spider nevi (-), vena kolateral
(-), massa (-), ginekomasti (-),
o Ictus cordis tidak tampak
o Penggunaan otot bantu napas: otot SCM aktif (-),hipertrofi SCM
(-), otot bantu abdomen aktif (-).
o Tulang iga dan sela iga: simetris dan pelebaran seluruh sela iga(-)
o Fossa supraklavikula dan infraklavikula dextra dan sinistra
simetris
o Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi napas 20
x/menit.
Palpasi:
o Posisi mediastinum : simetris, ictus cordis teraba, thrill (-).
o Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), suhu
normal.
o Pergerakan napas : simetris, tidak ada ketertinggalan gerak
o Vocal fremitus :

+N +N
+N +N
+N +N
Perkusi : Sonor Sonor
o Densitas Sonor Sonor

Sonor Sonor

o Batas paru-jantung :
Dextra → ICS IV linea parasternalis dekstra
Sinistra → ICS V linea midklavikular sinistra
o Batas paru-hepar :
○ Inspirasi ICS VI
○ Ekspirasi ICS IV
○ Ekskursi 2 ICS
Auskultasi:
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-), suara tambahan (-).
Pulmo:
o Suara nafas:
Ves Ves

Ves Ves

Ves Ves
o Suara nafas tambahan:
o Ronki basah
- -
- -
- -

- -
o Wheezing- -
- -
Abdomen

Inspeksi: Auskultasi:
o Distensi (-) o Bising usus (+) normal
o Umbilikus masuk merata o Metalic sound (-)
o Permukaan kulit: tanda- o Bising aorta (-)
tanda inflamasi (-),
venektasi (-),massa (-),
vena kolateral (-), caput
medusa (-).
Perkusi: Palpasi:
o Timpani o Nyeri tekan (-)
o Massa (-)
+ + + o Hepar/lien/ren tidak teraba

+ + +
+ + +

o Nyeri ketok (-)


o Meteorismus (-)
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
 Akral hangat : +/+  Akral hangat : +/+
 Deformitas : -/-  Deformitas : -/-
 Edema : -/-  Edema : -/-
 Sianosis : -/-  Sianosis : -/-
 Petekie : -/-  Petekie : -/-
 Clubbing finger : -/-  Clubbing finger : -/-
 Sendi : dbn  Sendi : dbn

Pemeriksaan Genitourinaria
Tidak dievaluasi
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Parameter Hasil 17/6/14 Nilai Rujukan

HGB 3,0 11,5 – 16,0 g/dL

RBC 0,95 4 – 5 x 106 /µL

HCT 8,8 37– 45 %

MCV 92,6 82,0 – 92,0 fl

MCH 31,6 27,0 – 31,0 pg

MCHC 34,1 32,0 – 37,0 g/dL

WBC 0,75 4,0 – 11,0 x 103 /µL

PLT 1 150 – 400 x 103 /µL


Parameter Hasil NIlai Rujukan

GDS 141 <160 mg/dl

Ureum 13 10 – 50 mgl/dl
0,9 – 1,3
Kreatinin 0,4
mgl/dl
SGOT 21 < 40 mgl/dl

SGPT 10 < 41 mgl/dl


Resume
• Pasien rujukan klinik Soka datang dengan febril leukopenia +
leukemia + pansitopenia. Pasien mengeluh badan terasa
lemas (+) sejak 1 bulan terakhir. Lemas oleh pasien
dirasakan diseluruh tubuh seperti tidak ada tenaga dan
pasien menjadi mudah capek dan terlihat pucat.
• Keluhan lemas dirasakan pasien sepanjang hari, pasien
mengaku cepat lelah bila beraktivitas sehari-hari. Selain itu
pasien juga mengeluh pusing yang seperti melayang-layang.
Pasien juga mengeluhkan cair, berwarna coklat, tanpa
darah, ampas (+) dengan frekuensi 2x sejak kemarin malam.
• Keluhan demam sejak tadi pagi disertai dengan nyeri dada
kiri seperti ditusuk-tusuk sejak tadi siang dan tidak menjalar
ke punggung.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD
90/50 mmHg, N 112x/menit, RR
20x/menit, T 38,4c.
 Penurunan Hb 3,0 RBC 0,95 HCT 8,8
WBC 0,75 PLT 1 APTT 19,3
Assesment
Pansitopenia ec Susp. Leukemia
DIAGNOSIS BANDING
 Sindroma mielodisplastik
 PNH
PLANNING

Terapi suportif:
1.Infus RL 20 tpm
2.Injeksi dexametaxone 1 amp/8 jam
3.Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam
4.Injeksi ciprofloxacin 500mg/12 jam
5.Injeksi sanmol/8 jam
6.Transfusi PRC 6 kantong (1 kantong/hari)

6. KIE: Diet lemak


USULAN PEMERIKSAAN
 Cek MDT-Retikulosit
 Aspirasi sumsum tulang
 TERIMA KASIH