TUJUAN PEMANFAATAN ICD

WHO ingin menggunakan data klasifikasi penyakit

untuk kebutuhan studi:
- statistis,
- demografis dan
- epidemiologis.

Disusun tatanan pengelompokkan (pengkategorian)

penyakit, mengingat klasifikasi yang terlalu spesifik (yang
diinginkan kelompok medis) akan terlalu meluas untuk
dapat memenuhi analisis statistis.

1
TUJUAN PEMANFAATAN ICD
(Lanjutan-1)

Diputuskan suatu perpaduan disain

Sistem Klasifikasi yang memenuhi
kebutuhan rumah sakit dan pengumpulan
statistik

tersusunlah tatanan dengan judul

International Classification of Diseases
(ICD)
2
 FUNGSI ICD, WHO

Fungsi dasar InternationalStatisticalClassification

of Diseases and Related Health Problems (ICD) :
adalah suatu klasifikasi
- penyakit,
- cedera dan
- sebab kematian
untuk tujuan statistis
insidens morbiditas & mortalitas bisa
direkam dalam aturan yang sama sehingga
bisa dikomparasi.

3
 FUNGSI ICD, WHO (Lanjutan)

ICD-10 mulai digunakan di Indonesia sejak tahun

1996 (di rumah sakit pemerintah)
dan sejak 1997 (di rumah sakit swasta dan
puskesmas) sesuai keputusan:

SK Dirjen Yan-Medis DepKes RI

SK No: 50/MENKES/ SK/I/1998

tentang memberlakukan ICD-10

ICD-10 setiap 6 bulan sekali diedit baru s/d 2008

ICD 11 Rev. akan terbit 20011 (?).
E-ICD sudah bisa diikuti lewat internet.
4
 CODING DIAGNOSIS dan PELAPORAN
MORBIDITAS/MORTALITAS

Coding: adalah proses pengklasifikasian

data & penentuan code (sandi)
nomor/alfabet/ alfanumerik untuk
mewakilinya.

Data di sini adalah sebutan

DIAGNOSE(S) pasien yang
dinyatakan dokter terkait !
(ICD, WHO)

5
 TUJUAN CODING Diagnoses
1.memudahkan pencatatan, pengumpulan dan
pengambilan kembali informasi sesuai diagnose
ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan
 uniformitas sebutan istilah (medical terms)

2.memudahkan entry data ke database komputer

yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa
terminologi yang digunakan para dokter)

3.menyediakan data yang diperlukan oleh sistem

pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan.
Contoh: di USA, Australia, Singapore, Eropa, dll.  ada DRGs (Diagnosis Related Group
System) yang memanfaatkan kode ICD. 6
 TUJUAN CODING Diagnoses (Lanjutan)

4. memaparkan indikasi alasan mengapa pasien

memperoleh asuhan/perawatan/ pelayanan
(justifikasi runtunan kejadian)

5. menyediakan informasi diagnoses dan

tindakan bagi riset, edukasi dan kajian
asesment kualitas keluaran/outcome (legal
dan otentik)

7
Pengkodean Diagnoses
Coding Diagnosis bukan proses yang
sederhana, karena harus melibatkan:
- dokter
- perawat
- coder dan petugas RM lain-lain
- pengentry data diagnosis
- auditor hasil pengkodean
- dll.
8
 Koding/Indeksing

RM RM
KODING/
LENGKAP LENGKAP
INDEKSING FILING

KARTU KARTU
KENDALI KENDALI

INDEKS INDEKS INDEKS INDEKS

PENYAKIT OPERASI KEMATIAN DOKTER
 Contoh:
Indeks Penyakit
& Tindakan
Rawat Inap
 PENGELOLAAN DATA MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Laporan
KARTU Kinerja KEPUTUSAN
KENDALI Penujang MANAJEMEN
medis

DOKUMEN
REKAM 1.Angka Morbiditas
MEDIS 2.Angka Mortalitas
3.Angka sebab kematian
• DATA PENYAKIT
• DATA OPERASI
1. Audit kematian
• DATA SEBAB
2. Audit medis
KEMATIAN
• DATA DOKTER
 INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH RELATED
PROBLEMS 10TH REVISION
(ICD-10, WHO)

• Sejak tahun 1996-1997-1998 ICD-10th rev. diharuskan digunakan di

Indonesia oleh Depkes R.I. untuk menggantikan ICD-9th rev.
(yang telah digunakan sebelumnya) bagi kepentingan pelaporan
Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia yang merupakan revisi
dari Sistem Pelaporan Rumah Sakit di Indonesia.

• Beda dengan ICD-9 yang terdiri hanya dari 2 Volume, ICD-10 terdiri
dari 3 volume: Volume 1, 2 dan 3.

• ICD-10 Volume 1 adalah daftar tabulasi lengkap penyakit, dan

ICD-10 Volume 3 adalah daftar indeks alfabetis. sedangkan
ICD-10 Volume 2 adalah buku khusus yang merupakan manual
pedoman cara coding (pengkodean) dengan menggunakan ICD-10,
yang pada ICD-9 digabung di Volume 1.
 KLASIFIKASI PENYAKIT

Informasi klinis kandungan rekam medis

tidak berguna banyak bagi ilmu medis
apabila disimpan tanpa ditunjang oleh
suatu sistem pengambilan kembali
(retrieval) yang baik  Manajemen RM-IK

Komparasi data asuhan kesehatan antara

fasilitas, daerah dalam satu negara, antar
negara-2 adalah vital bagi pengembangan,
penyebarluasan informasi medis ke seluruh
bagian dunia  SIRS/RL
 PENGENALAN
KLASIFIKASI PENYAKIT (Lanjutan-1)

• Pemanfaatan bersama informasi statistik morbiditas dan

mortalitas tidak akan berarti apabila tanpa ditunjang oleh
penerapan standard pengidentifikasian dan sistem
klasifikasi penyakit yang sama.

• Di rumah sakit di Indonesia, umumnya data

penyakit dan operasi dimanfaatkan profesi rekam
medis hanya untuk memenuhi kepentingan pelaporan
Morbiditas dan Mortalitis model Sistem Pelaporan
Rumah Sakit ke Dirjen-Yanmed DepKes ketimbang
untuk memenuhi keperluan riset, edukasi, manajemen
asuhan medis ataupun manajemen keuangan unit
pelaksana pelayanan.
 TUJUAN PEMANFAATAN
KLASIFIKASI PENYKAIT

• Para peneliti medis mendambakan adanya suatu

sistem klasifikasi penyakit yang sangat spesifik
sesuai kebutuhan masing bidang spesialisnya

Meningat bahwa:
Apabila terlalu banyak penyakit digrupkan ke satu code
penyakit (pengkategorian penyakit), maka para spesialis akan
mengalami kesulitan karena memerlukan terlalu banyak
rekam medis dalam file yang harus dicek untuk menemukan
penyakit yang sedang di teliti.
 TUJUAN PEMANFAATAN ICD (Lanjutan-1)

Sebaliknya, WHO ingin menggunakan data

klasifikasi penyakit untuk kebutuhan studi:
- statistis,
- demografis dan
- epidemiologis.

Untuk inilah dilakukan tatanan pengelompokkan

(pengkategorian) penyakit, mengingat klasifikasi
yang terlalu spesifik akan terlalu meluas untuk
dapat memenuhi analisis statistis
Oleh karenanya: 
 KLASIFIKASI STATISTIK (Lanjutan)

- Setiap penyakit/kondisi morbid, di dalam daftar kategori,

harus menduduki tempat dengan
rincian yang jelas.

 Konsekuensi: akan ada kategori sisa untuk kondisi yang

miscellaneous (serba aneka, kurang pasti) yang tidak
mungkin dikelom- pokkan ke kategori spesifik (khusus),

oleh karenanya diperlukan:

 Tatanan yang harus sedemikian rupa sehingga sesedikit

mungkin kondisi yang akan
terklasifikasi ke kategori sisa.
 STRUKTUR BAB

BAB  BLOK  GRUP KATEGORI  KATEGORI

(3-digit)  SUB-KATEGORI (digits ke 4 di belakang titik), dan
kadang untuk nomor kode tertentu ada tambahan nomor
sebagai digit ke-5 (dicacat pada kolom tersendiri)
Klasifikasi ganda dengan tanda dagger(!, sangkur) dan
asterisk(*, bintang).
Kode tambahan untuk nomor kode tertentu
Kode primer dan kode sekunder
Kode morfologi tumor (M. ----/-)
Kode digit ke-5 (untuk site lokasi gangguan dsb.)
Peraturan/konvensi arti tanda-tanda baca: (:), (), [ ], }
(.-) yang mengikuti, mengurung kode atau
perintah yang harus dilaksanakan sebelum pilihan kode
diputuskan.
 STRUKTUR ICD-VOLUME 2

1. Penjelasan

2. Deskripsi ICD-10
2.1 Tujuan dan pengaplikasiannya
2.2 Konsep keluarga besar ICD
2.2.1 Diagnosis-related classifications
2.2.2 Non-diagnostic classification
2.2.3 Information support to primary health care
2.2.4 International Nomenclature of Diseases
2.2.5 The role of WHO
2.3 Prinsip umum klasifikasi penyakit
 STRUKTUR ICD-VOLUME 2 (Lanjutan)

2.4 Struktur dasar dan kekhususan klasifikasi ICD

2.4.1 Volume-2
2.4.2 Bab-bab
2.4.3 Blok kategori-2
2.4.4 Kategori-2 3 karakter
2.4.5 Kategori-2 4 karakter
2.4.6 Supplementary subdivisions for use at the
fifth or subsequent character level
2.4.7 Kode “U” yang belum dimanfaatkan.
3. Cara menggunakan ICD
4. Rules dan pedoman pengkodean mortalitas dan morbiditas
5. Presentasi statistis
6. Riwayat perkembangan ICD
7. Referensi
8. Index
 STRUKTUR ICD VOLUME 3

• Penjelasan
Susunan umum indeks
Konvensi-konvensi yang berlaku pada indeks

• Seksi I. Indeks alfabetis penyakit dan bentuk

alamiah cedera

• Seksi II. Sebab-sebab luar suatu cedera

• Seksi III. Tabel nama generik obat-obat dan zat-zat

kimia

• Corrigenda beberapa isi di Volume 1

 KOMPETENSI PMIK  CODING
REIMBURSEMENT

•1. Assess Documentation for

Completeness and Clarity
Release Codes
for Billing
• Determine Provider, Patient Type,
Place,
and Payer
• Abstract the Diagnoses
and Procedures

Assign Accurate,
Complete Codes
Verify Codes Are
Compliant
Three Steps to Selecting ICD-10 Codes Accurately

Mulailah proses dengan mencari istilah utama dalam indeks

STEP 1
●

• .
●
Setelah menemukan istilah, meninjau sub istilah untuk
menemukan kode yang paling spesifik yang tersedia

●
Verifikasi kode dalam indeks tabel. Ini adalah daftar alfanumerik

STEP 2 ●

●
yang menyelenggarakan kode penyakit dan cedera.
Indeks tabular mengidentifikasi keparahan
Perhatikan informasi tambahan seperti “ Include” dan “exclude”.

●
Review pedoman pengkodean bab khusus yang ditemukan

STEP 3 ●
sebelum indeks abjad dari ICD-10 manual.
Beberapa kode diagnosis yang lebih kompleks dapat ditemukan
di sini termasuk HIV dan sepsis.
 Tujuan Case-mix system:

1. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas

pelayanan.
2. Penggunaan case-mix system sebagai
instrumen dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan pengelolaan biaya RS.
3.Mempersiapan penerapan dari “ National Health
Financing Scheme”
4.Sebagai stilmulasi penelitian case-mix system
Langkah-langkah pengkodeaan:
1. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode
2. Putuskan apakah ada “ lead term “
3. Lihat lead terma pada buku indeks alphabet
4. Lihat pada beberapa lokasi “modifiers ”
5. Koreksi kode yang didapat pada buku “Tabular list”
6. Lihat/koreksi juga pada “Inclusion and Exclusion
terms”
7. Tetapkan Kode
 ALUR PENGIRIMAN DATA CASE-MIX
DI RS X

Mulai
(1)
Coder
Dokter Terima RM dan
Buat diagnosa pasien apakah
pada RM pasien Diagnosa sudah ada

Coder
Tidak
Adm ruangan Kembalikan RM
Mengembalikan RM pasien Ada Non diagnosa ke
pulang sebelum 2 X 24 jam diagnosa Dokter yang merawat

Ya
A Dokter
Buat diagnosa
Pasien pulang
 ALUR PENGIRIMAN DATA CASE-MIX
DI RS X

A (2)
Tim Costing
Coder
Lakukan koding Lengkapi data Case
Diagnosa ICD-X Mix dengan total biaya
Tindakan ICD-9-CM Per hari

Coder Tim Coding

Input 14 variabel data Rekap data Case Mix
Case-Mix pada (INACBG’s)
Komputer SIRS

B
ALUR PENGIRIMAN DATA CASE-MIX
DI RS X

B
(3)

Tim Information TehnologyT

Kirim data Case Mix ke:

- Email

Selesai
 PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG

> Penulisan diagnosis

tdk lengkap KODE INA CBGs TARIF RS
SALAH SALAH
> Pengkodean salah

DOKTER dan KODER

Berperan penting dalam penerapan

sistem kode INA-CBG
Contoh :
Flow of Coding reimbursement

start
po
p
Diagnosis, Therapy and
/ Procedures

Abstraction

Coding & Indexing

Claim Audit/Review Entry code by Verification

BPJS Yes Claim by BPJS
Coding app. INACBG’s

No
Yes Revisi
on

No

stop
Coding reimbursement TXT File
pop BPJS

Figure 2.1 : Flow of Coding Reimbursement

Fraud & Abuse FRAUD/Penipuan =

• tindakan yang disengaja untuk memperoleh

manfaat ilegal atau tidak sah (misalnya,
penagihan untuk layanan yang tidak dilakukan)

ABUSE/Penyalahgunaan =
• tindakan disengaja atau tidak disengaja yang
menyalahgunakan uang pemerintah (misalnya,
penagihan untuk layanan medis tidak
diperlukan)

Peraturan primer yang harus ditegakkan oleh

Kemkes (BPJS)?

Ada kebijakan, SPO  dokumentasi tertulis untuk

mengidentifikasi, kebenaran, dan mencegah
penipuan dan penyalahgunaan, termasuk pelatihan
dokter dan staf
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 Formulir dasar Rawat Jalan
a.   Pembatas masuk
b.   Ringkasan riwayat klinik
c. Lembar dokumen pengantar
d.  Formulir/Lembar poliklinik misalnya
antara lain:
a)    Obstetri
b)    Ginekologi
c)     psikologi
d)    gigi dan mulut
e)    telinga hidung & tenggorok
(THT)
f)    Pemeriksaan Mata
g)    Celah Bibir dan Langit-Langit
h)  Pemeriksaan khusus Tumbuh
kembang
i)   Rehabilirasi Medik
j)   Terapis ( Fisioterapi, Okupasi
terapis, Terapi Wicara)
k)   Parent Edukasi
l).   Lembar konsultasi
m)   Lembar pemeriksaan
laboratorium- radiodiagnostik
n)     Salinan resep
o)    dll
 Data pasien baru
• Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
• Nama lengkap pasien
• Nomor rekam medis
• Alamat
• Agama
• Jenis Kelamin
• Umur
• Status Perkawinan
• Tempat/tanggal lahir
• Pekerjaan
• Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
• Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
 Formulir Rekam Medis Ranap (minimal) :
• Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
• Ringkasan Masuk dan Keluar;
• Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
• Lembaran Grafik;
• Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
• Catatan Perawat/Bidan;
• Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
• Resume Keluar.
• Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
• Laporan Operasi;
• Laporan Anestesi;
• Riwayat Kehamilan;
• Catatan/Laporan Persalinan;
• Identifikasi Bayi;
Formulir Ringkasan Masuk / Keluar
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut (minimal):
• Nama Pasien
• Nomor Rekam Medis
• Tanggal Lahir
• Pendidikan
• Jenis Kelamin
• Agama
• Alamat
• Pekerjaan
•  
• Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
• Status perkawinan;
• Cara penerimaan pasien, melalui;
• Cara masuk, dikirim oleh;
• Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
• Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
• Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
• Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
• Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
• Lama dirawat;
• Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
• Operasi/Tindakan (jika ada):
• Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
• Immunisasi yang pernah didapat;
• Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
• Transfusi darah (jika ada);
• Keadaan keluar;
• Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
 Formulir Ringkasan Pulang
Tujuan dibuatnya ringkasan pulang ini adalah :
• Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
• Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
• Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
• Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi
semua dokter yang diharuskan menulis resume.
• Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
 Ringkasan Pulang
• isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
– Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit
sekarang)
– Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif)
– Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
– Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
– Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)
 Riwayat Medis Pasien
Riwayat Medis Pasien

Riwayat Komponen Fungsi

Tanda atau gejala Tanda atau gejala selama yang dirasakan pasien
sehingga memerlukan perhatian kesehatan/medis
Keadaan sakit saat ini Menguraikan secara detail dan kronologis
pekrkembangan kondisi sakit pasien mulai ada gejala
hingga saat ini
Riwayat medis yang lalu Ringkasan saat kecil hingga dewasa dan kondisinya
seperti penyakit infeksi, hamil/bersalin, alergi dan
sensitifitas obat, kecelakaan, operasi, perawatan rumah
sakit dan pengobataan saat ini
Riwayat pribadi dan sosial Status perkawinan, diet, tidur, pola latihan (OR),
peminum kopi, tembakau, alcohol, dan obat lain,
pekerjaan, lingkungan rumah, kegiatan rutin, dll
Riwayat medis keluarga Penyakit yang relative dari keturunan dan kontak
langsung seperti penyakit-penyakit alergi, kanker,
infeksi, jiwa, metabolic, endokrin, jantung, ginjal, status
kesehatan dan meninggal muda/cepat
Tinjauan ulang system
TERIMA KASIH