Identitas

Nama : Tn. M

Usia : 55 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Menjer

Tanggal Masuk RS: 13 Juni 2017

Tanggal Keluar RS: 14 Juni 2017

No RM : 703326
Keluhan utama

Nyeri lengan
bawah sebelah kiri
Primary Survey

Airway Maintenance with Cervical Spine

Control

●
Pasien dapat mengeluarkan suara dengan
baik
●
tidak ada hambatan jalan nafas
●
peningkatan JVP (-), deviasi trachea (-),
snoring (-), gurgling (-)
 Breathing and Ventilation
Respiratory Rate Inspeksi: Pergerakan dada
simetris statis dan simetris
=20 kali/ menit, dinamis, tidak tampak
SpO2= 98% adanya jejas di dada

Palpasi : fremitus raba

simetris, daya kembang
Perkusi : sonor
paru simetris, nyeri sumbu pada paru kanan
(-), nyeri kompresi
laterolateral (-) dan kiri

Auskultasi : suara
Circulation with hemorrhage control
Nadi =89 kali/mnt,
isi dan tegangan
cukup, kuat angkat,
reguler

Perdarahan Tekanan
internal : Darah=
jejas (-) 147/84 mmHg

Perdarahan
Cappilary refill
eksternal:
time <2 detik
(-)
 Disability: Neurologic status
Pupil :
Reflek
Reflek
Pemeriksan
PupilCahaya
Fisiologis
: :
IsokorØ
Reflek
Reflek
Pemeriksan
Cahaya
Fisiologis
Neurologis
:+/+
PatologisNormal
IsokorØ
3mm/3mm (-):
: (-)
Neurologis
:+/+
PatologisNormal
: (-)
(-)
3mm/3mm
Exposure/Environmental control

Jejas (-)
Deformitas (+)
antebrachi distal
Secondary Survey

Nyeri lengan
bawah sebelah
Keluhan
kiri Utama
 RPS
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
pada lengan bawah sebelah kiri setelah jatuh
terpeleset 1 jam SMRS. Pasien terpeleset dan
menahan badannya menggunakan telapak
tangan kiri. Nyeri bahu kiri (-), nyeri punggung
(-), nyeri kepala (-), pingsan (-), mual (-),
muntah (-). Pasien susah menggerakkan
tangan kirinya.
 AMPLE History
Allergies
●
-

Medication currently used

●
hipertensi

Past illness/Pregnancy
●
-

Last Meal
●
Pasien puasa

Events/enviroment related to the injury

●
Jatuh terpeleset di teras rumah
 Status Generalis
Tek
Keadaan Umum

Kesadaran
s E ana
n
Dar
e 4 ah :

Vital Sign
147

d V /84
mm
Hg.
a 5 Nad
i

n E
g 6 : 89
kali
/me
nit,
isi
dan
teg
ang
an
kur
ang
,
ireg
uler
Res
pira
si

:
20x
/me
nit.
Tem
per
atur

:
36,
9°C
 Kepala Mata Leher

Bentuk : Racoon eyes (-),

Mesocephal Palpebra edema
-/-, konjungtiva
Hidung : tidak terdapat palpebral dan
sekret dari hidung dan tidak JVP tidak
konjungtiva bulbi
ada epistaksis. Rhinorhea (-) meningkat,
anemis (-/-),
kelenjar getah
sklera tidak
Telinga : tidak ditemukan bening tidak
sekret dari telinga. ikterik, cahaya
teraba membesar,
Othorhea (-), Battle sign(-) positif pada kedua
mata dan pupil
Mulut : bibir tidak bulat isokor
sianosis, tidak ada
3mm/3mm
luka
 Thorax
Inspeksi
●
Jejas (-); gerakan nafas simetris, deformitas (-)

palpasi
●
Nyeri tekan (-)

Perkusi
●
Sonor +/+

Auskultasu
●
SDV +/+
Abdomen
Inspeksi: datar
Auskultasi : Bising usus (N)
Palpasi : nyeri tekan (-), defance
muscular (-)
Perkusi : timpani, pekak hepar (-)
EKSTREMITAS
Tangan : Akral Hangat +/+, Oedem -/-

Kaki : Akral Hangat +/+, Oedem -/-

 Status Lokalis regio antebrachi sinistra

Look Feel Move

deformitas (+)
angulasi ke volar suhu teraba hangat
Sulit digerakkan
soft tisue swelling (+) karena sakit
nyeri tekan antebrachi
distal
hiperemis (-)
vaskularisasi (pale (-);
pulsasi a.radialis teraba,
luka terbuka (-) CTR <2dtk)
False movement (-)
neurologis (sensorik : tidak ada
kelainan; motorik : sulit dinilai
kulit sianotik (-) karena nyeri, normotonus)
 Fraktur
ulna distal
sinistra

Foto polos antebrachii sinistra AP/lateral

Disloka
si DRUJ Darah rutin

Usulan
Pemeriks
Fraktur radius
aan
distal sinistra
diagno
●
Close fracture radius
distas sinistra (coles
sis type)

●
Inf. RL 20 tpm

penatala
●
Diit tinggi protein
●
Inj ceftriaxon 1gr
●
Inj ketorolac 30mg
●
Inj Ranitidin 50mg

ksanaan ●

●
Pasang spint
Pro close reduksi dengan GA
Konsul interna dan anestesi