LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI

DEPRESI RINGAN ATAU SEDANG (F31.3)
Oleh :
Tri Retno Awaluddin
C014182067

Residen Pembimbing :
dr. Dessy Natalia

Supervisor Pembimbing :
dr. Kristian Liaury, Ph.D, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA
209
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn.MM
• Usia : 32 tahun
• Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 4 April 1986
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status Perkawinan : Sudah Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Makassar
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Jalan Anggrek no.17A
 RIWAYAT
PENYAKIT
• Keluhan Utama :
SULIT TIDUR

• Riwayat Gangguan Sekarang :

- Keluhan dan gejala :
Seorang pasien laki-laki datang ke Poliklinik RSD Labuang Baji dengan keluhan
pasien merasa susah tidur yang dialami sejak 4 bulan yang lalu. Biasanya
pasien sulit memulai tidur terutama di malam hari, tetapi terkadang juga
pasien tidur tapi sering terbangun-bangun sehingga tidak puas tidur (durasi
tidur kurang lebih 3-4 jam). Pasien mengakui pernah mengkonsumsi steroid
dosis rendah selama 12 tahun dengan alasan pembentukan otot. Pasien
mengkonsumsi steroid atas anjuran teman-temannya di tempat fitness.
Pasien juga sering mengeluh jantung berdebar-debar akibat tidak tidur.
Setelah penghentian obat tersebut, pasien merasakan nafsu makan
berkurang, penurunan berat badan, sulit berkonsentrasi dan malas
beraktivitas. Mandi pasien baik dan dapat dilakukan sendiri.
 RIWAYAT
PENYAKIT

Pasien mengakui bahwa awal keluhan dirasakan pada saat pasien

menghentikan konsumsi obat steroid 4 bulan yang lalu. Tiga hari
setelah berhenti mengkonsumsi obat tersebut, pasien menjadi
sulit tidur, bahkan pasien pernah tidak tidur selama 7 hari
sehingga menganggu konsentrasi dalam bekerja. Awal Oktober
2018, pasien datang dengan keluhan sulit tidur dan diberikan
obat Fluoxetin 20 mg 1-0-0, Diazepam 2 mg 0-0-1. Setelah
meminum obat tersebut, keluhan pasien membaik. Namun,
pasien mengakui terkadang lupa meminum obatnya karena lupa
membawanya saat bepergian keluar daerah. Pasien pernah
mencoba menghentikan obat, namun pasien menjadi sulit tidur
kembali.
 RIWAYAT
PENYAKIT
Menurut pengakuan sang istri, pada bulan Juli 2018, pasien
pernah berobat ke rumah sakit karena susah tidur. Susah
tidurnya dikarenakan pasien selalu merasakan dirinya selalu
berenergi dan tidak bisa diam. Pasien sering bekerja hingga larut
malam tanpa merasakan kelelahan. Pasien juga biasanya ceroboh
dalam mengambil tindakan, karena ingin melakukan semua hal
dengan cepat. Pasien diberikan resep depakote 250 mg 2x1.
Dalam 1 bulan, kemudian pasien menghentikan pengobatannya,
karena dianggap sudah sembuh dan dapat tidur dengan baik.
Pada September 2018, Istri pasien mengatakan bahwa ada
masalah dalam pekerjaannya, berupa barang pasien dijarah di
Pasangkayu, juga ada tuduhan penggelapan barang oleh polisi,
sehingga pasien mengalami sering susah tidur, kebanyakan
murung sehingga pasien tidak lagi fitness.
 RIWAYAT
PENYAKIT

• Hendaya/disfungsi :
Ada hendaya sosial: Pasien menjadi murung karena banyak
pikiran dan menjadi jarang bersosialisai dengan tetangga dan
sekitarnya.
Ada hendaya pekerjaan: Pasien sulit fokus dalam bekerja
dikarenakan kurang tidurnya.
Tidak ada hendaya penggunaan waktu senggang

• Faktor stressor psikososial

 Masalah pekerjaan berupa mengalami penjarahan dan
penuduhan barang gelap.
 RIWAYAT
PENYAKIT
Riwayat gangguan sebelumnya
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat infeksi, trauma, kejang, dan
penyakit lain sebelumnya.
• Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak pernah merokok dan konsumsi NAPZA disangkal.
Pasien juga tidak pernah mengonsumsi alkohol.
• Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah datang pertama kali dengan keluhan selalu
merasa berenergi, ceroboh dalam melakukan sesuatu dan tidak
bisa diam sehingga pasien menjadi jarang tidur.
 RIWAYAT
PENYAKIT

• Riwayat kehidupan pribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir cukup bulan melalui persalinan normal. Tidak
ditemukan cacat lahir maupun kelainan bawaan, berat badan lahir
tidak diketahui. Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat.
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya serta minum ASI hingga
waktu yang tidak diketahui. Pertumbuhan dan perkembangan pada
masa bayi normal.

- Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berbicara
dan berjalan baik. Pasien tidak mengalami gangguan perilaku,
pasien mampu bermain dengan saudara dan teman sebayanya.
 RIWAYAT
PENYAKIT

• Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal. Pasien masuk
Sekolah Dasar dan bergaul dengan teman sebayanya.

•Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pendidikan terakhir pasien adalah tamat Sekolah Menengah
Atas (SMA). Pasien tidak mengalami masalah yang berarti baik
secara akademik maupun interaksi sosial.
 RIWAYAT
PENYAKIT

Riwayat Masa Dewasa

• Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.
Pasien tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi karena
alasan keterbatasan biaya.

• Riwayat Pekerjaan : Seorang wirausaha baju bordiran di MTC.

• Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah dan telah

dikaruniai oleh 2 orang anak perempuan.

• Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam dan

menjalankan ibadahnya dengan baik.
 RIWAYAT
PENYAKIT

• Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari lima
bersaudara (♂,♂,♂,♀,♀). Hubungan pasien
dengan keluarga baik. Tidak ada keluarga yang
mengalami hal seperti ini sebelumnya.
GENOGRAM
•  Situasi sekarang
Pasien sudah menikah dan saat ini tinggal bersama istri dan kedua
anak perempuannya yang berumur 11 tahun dan 4 tahun. Pasien
juga bekerja sebagai wirausaha di salah satu lapak di MTC Makassar.
Pasien juga sering melakukan aktifitas jogging 2x seminggu.

• Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa lingkungan baik terhadap dirinnya. Pasien khawatir
terhadap keluhan yang dialaminya. Pasien ingin pulih agar bisa
kembali menjalankan usahanya dengan maksimal dan menjalani
rutinitasnya dengan baik.
 STATUS MENTAL
 Deskripsi umum :
1.Penampilan :Seorang laki-laki, memakai baju kaos
putih dan celana jeans biru. Perawakan sedang.
Wajah tampak sesuai umur (32 tahun), perawakan
rapi dan bersih.
2.Kesadaran : Baik
3.Perilaku dan aktivitas psikomotor : Saat wawancara,
pasien tampak tenang.
4.Pembicaraan : Pasien menjawab pertanyaan dengan
spontan, lancar, intonasi normal.
5.Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 STATUS MENTAL
 Keadaan Afektif (Mood), perasaan dan empati
1.Mood : Disforik
2.Afek : Depresif
3.Keserasian : Serasi
4.Empati : Dapat dirabarasakan

 Fungsi Intelektual (Kognitif)

 Taraf pendidikan, Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien
sesuai dengan tingkatan pendidikan
 Daya Konsentrasi : Baik
 Orientasi (waktu, tempat dan orang): Baik
 STATUS MENTAL

- Daya Ingat
Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
- Pikiran Abstrak : Baik
- Bakat kreatif : Tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 STATUS MENTAL

 Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Tidak ada
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
Proses Berpikir
1. Arus pikiran
Produktivitas : Baik
Kontuinitas : Relevan dan
koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya
dalam berbahasa

2. Isi Pikir
Preokupasi : tidak ditemukan
Gangguan isi pikiran : tidak ditemukan
 STATUS MENTAL
Pengendalian Impuls : Tidak terganganggu
Daya Nilai
– Norma sosial : Tidak terganggu
– Uji Daya Nilai : Tidak terganggu
– Penilaian Realitas : Tidak terganggu
• Tilikan (insight) : Derajat 6 (pasien menyadari
sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan)
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT

• Pemeriksaan Fisik :
Status Internus : Keadaan umum tidak tampak sakit, gizi
cukup, kesadaran composmentis, tekanan darah
120/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi
pernapasan 22 kali/menit, suhu tubuh 36,5°C,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.

Hal-Hal bermakna lainnya yang ditemukan pada

pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab dan penunjang
lainnya: Tidak ada.
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
• Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 32 tahun dengan keluhan
pasien merasa susah tidur. Biasanya pasien sulit memulai tidur dan
terkadang juga tidur tapi sering terbangun-bangun. Hal ini membuat
pasien lemas dan tidak dapat berkonsentrasi dalam bekerja. Pasien juga
sering mengeluh jantung berdebar-debar dan merasa kurang nyaman.
Pasien memiliki riwayat pengggunaan steroid selama 12 tahun yang
digunakan dengan alasan pembentukan otot. Pasien pertama kali datang
dengan keluhan susah tidur juga, namun karena merasa sangat berenergi
dan tidak bisa diam, pada saat itu pasien diberikan obat depakote untuk
mengatasi gejalanya. Namun, 1 bulan konsumsi obat, pasien
menghentikannya karena merasa sudah sembuh. Pada September 2018,
pasien mengalami stressor dalam pekerjaan sehingga sulit tidur. Kedua
kalinya pasien datang karena sulit tidur dan diberikan obat Maprotilin,
Clozapine, Triheksiphenidil dan Diazepam. Sesudah berobat, pasien
merasa baik.
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
• Pada pemeriksaan status mental diperoleh penampilan baik
dan rapi, mengenakan kaos putih dan celana jeans dan badan
berisi. Kesadaran baik, psikomotor tenang, pembicaraan
menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi biasa,
sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood disforik, afek
depresif, keserasian serasi, empati dapat dirabarasakan. Taraf
pendidikan sesuai, orientasi waktu, tempat, dan orang baik,
daya ingat jangka panjang, sedang, pendek, dan segera baik.
Konsentrasi dan perhatian baik, pikiran abstrak baik,
kemampuan menolong diri sendiri baik..
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
• Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan persepsi. Pada
proses berpikir produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan
koheren. Tidak terdapat gangguan isi pikir.
• Pengendalian impuls baik, norma sosial baik, uji daya nilai
baik, dan penilaian realitas baik. Pasien menyadari bahwa
dirinya sakit dan secara umum yang diutarakan oleh pasien
dapat dipercaya
 EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I
• Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang
bermakna yaitu merasa susah tidur, jantung berdebar-debar
yang mengakibatkan pasien merasa terganggu dan tidak
nyaman (distress), sulit melakukan pekerjaan dengan benar,
dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat
(disability).Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
• Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya
hendaya berat dalam menilai realita dan hendaya berat dalam
fungsi mental. Tapi karena sulit beristirahat, sehingga pasien
tidak mampu berkonsentrasi dalam pekerjaan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa Non
Psikotik.
 EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I (lanjutan)
• Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan. Tidak terdapat riwayat penyalahgunaan narkotika dan
psikotropika sebelumnya, sehingga kemungkinan gangguan ini disebabkan
oleh suatu Kondisi Medis Umum atau Induksi Zat dapat disingkirkan.
• Berdasarkan status mental, mental diperoleh kesadaran baik, mood
disforik, afek depresif, empati dapat dirabarasakan. Pikiran abstrak baik
dan kemampuan menolong diri baik. Tidak terdapat gangguan persepsi.
Proses berpikir produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak
ada preokupasi maupun gangguan isi pikir. Pengendalian impuls tidak
terganggu, penilaian daya nilai tidak terganggu. Tilikan 6 dimana pasien
merasa bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan. Maka menurut
PPDGJ III, diagnosis diarahkan ke Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini
Depresi Ringan atau Sedang (F.31.3).
 EVALUASI MULTIAKSIAL

• AKSIS II
Dari informasi yang didapatkan, sebelum
sakit Pasien dikenal sebagai pribadi yang
perhatian terhadap penampilan dan pasien
selalu melakukan sesuatu yang dapat
menarik perhatian. Penggolongannya
masih sulit, namun lebih mengarah ke ciri
kepribadian histirionik.
AKSIS III
Pasien belum pernah menderita penyakit
medis umum yang spesifik dan
berpengaruh terhadap fungsi otak
sehingga saat ini diagnosis aksis III tidak
ada
 
AKSIS IV
Faktor stressor psikososial adalah
masalah dalam pekerjaan

AKSIS V
GAF Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), dan disabilitas sedang.
 DAFTAR MASALAH

• ORGANOBIOLOGIK : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik

yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi.

• PSIKOLOGIK : Susah tidur sehingga

. menganggu aktivitas
pasien dan pasien memerlukan psikoterapi

• SOSIOLOGIK : Ditemukan adanya hendaya ringan dalam

bidang pekerjaan, dan sosial sehingga pasien memerlukan
sosioterapi.
 RENCANA TERAPI

• Psikofarmakoterapi :
Fluoxetin 20 mg 1-0-0
Diazepam 2 mg 0-0-1
Carbamazepin 0-0-1

• Psikoterapi
Psikoterapi supportif
Psikoterapi reedukatif
Edukasi terhadap keluarga
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam: Dubia ad bonam
• Faktor pendukung :
– Motivasi pasien besar untuk sembuh
TERIMAKASIH