Myocardial infarction following a

bee sting: A case report of Kounis

syndrome
Hamed Aminiahidashti, Abolghasem Laali1, Abolhassan Khaje Samakoosh, Ali Morad Heidari Gorji2
Department of Emergency Medicine, Imam Khomeini Hospital, Mazandaran University of Medical Sciences, 1Department of
Emergency Medicine, School of Medicine, Imam Khomeini Hospital, Mazandaran University of Medical Sciences,
2Education and Development Center, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran

Pembimbing : dr. Hardy Indradi, Sp. PD

Disusun oleh : Yvonne Marsaulina Harianja (1910221075)

 CASE REPORT
History
 Seorang laki-laki (41 tahun) datang ke Unit Gawat Darurat (UDG) Rumah Sakit karena
mengalami beberapa kali sengatan lebah madu di daerah kepala dan leher.

 Pasien melaporkan pusing dan rasa tidak nyaman pada pernapasan setelah disengat.
 Pasien mengalami ruam eritematosa umum di seluruh wajah, leher, dan daerah dada disertai
dengan rasa gatal dan mengi pada saat masuk rumah sakit.
 Pasien mengeluh karena berkeringat, menjadi pucat, nyeri retrosternal parah menjalar ke kedua
lengan berkaitan dengan mual dan muntah.
 Pasien adalah perokok dan pecandu opium (3–4 kali seminggu), tanpa riwayat dislipidemia,
hipertensi, diabetes melitus, penyakit arteri koroner, atau penyakit signifikan lainnya.
 Selain itu, ia memiliki riwayat asma bronkial sebelumnya tetapi tanpa riwayat alergi, rinitis,
dermatitis, atau eksim sebelumnya.
 CASE REPORT
Physical Examination and investigations
• Pasien tidak demam, tekanan darah 115/75 mmHg dan denyut
nadi menunjukkan takikardia sinus 102 denyut/menit teratur
dengan saturasi oksigen 98%.
• Semua pemeriksaan, termasuk abdomen, sistem saraf pusat,
fungsi ginjal, hemogram, urin, GDS, dan rontgen dada, normal.
• Hematokrit dan jumlah trombosit juga berada pada batas
normal.
• EKG menunjukkan segmen ST Elevasi di sadapan I, II, III,
aVF, V4-V6, dan segmen ST depresi di sadapan aVL,
kompatibel dengan infark miokard akut inferior dan posterior
[Gambar 1].
• Sampel darah diambil untuk enzim jantung: Troponin dengan
1,2 mg/ml dan kreatin fosfokinase (CPK) dengan 424 ng/ml
dan CPK MB: 357,
 CASE REPORT
Treatment
• Pasien segera diberikan obat aspirin 325 mg, 10 mg morfin, 10 mg
klorfeniramin, dan infus nitrogliserin 1,2 μg / kg / menit juga
diresepkan secara intravena.

• Setelah penatalaksanaan primer, pasien dipindahkan ke unit perawatan

koroner dan trombosis diberikan streptokinase segera setelah nyeri.
Pada tahap ini EKG berubah menjadi normal dan elevasi segmen ST
kembali normal tanpa gelombang Q [Gambar 2].

• Ekokardiografi transtoraks menunjukkan regurgitasi mitral ringan,

disfungsi diastolik ringan, dan fraksi ejeksi ventrikel kiri 45%.
• Fosfokinase adalah 1680 ng/ml setelah 48 jam dan troponin juga berada
dalam kisaran normal setelah 2 minggu.
• Dia memiliki lesi ringan yang tidak signifikan di port proksimal arteri
koroner kanan pada angiografi koroner. Arteri koroner lainnya tidak
memiliki lesi.
• Obat yang diresepkan untuk pasien adalah sebagai berikut: Aspirin,
clopidogrel, beta‐blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor dan
nitrocantin 2.6 mg dan statin creatine. Kasus ini memiliki tindak lanjut
rumah sakit yang tidak rumit dan dipulangkan tanpa kejadian pada hari
ke-6 setelah masuk.
Sengatan
Lebah
 Clinical Science
● Sengatan lebah dapat menimbulkan reaksi alergi dengan gejala klinik berupa
reaksi lokal atau sistemik.
● Reaksi lokal berupa rasa nyeri, bengkak dan kemerahan di sekitar tempat
sengatan. Reaksi sistemik berupa reaksi yang melibatkan berbagai organ
sampai reaksi anafilaksis yang dapat menyebabkan kematian.
● Kematian akibat sengatan lebah dilaporkan 40 sampai 50 kasus per tahun di
Amerika Serikat.
● Prevalensi reaksi alergi akibat sengatan lebah bervariasi antara 0,4 sampai
4% bahkan lebih, dengan angka mortalitasnya berkisar antara 0,09 sampai
0,45 per sejuta populasi setiap tahun.
● Dilaporkan terjadinya reaksi anafilaksis selama 5 tahun pengamatan, 15%
dari seluruh kasus disebabkan sengatan lebah.
● .
 Clinical Science
● Lebah merupakan ordo Hymenoptera dari kelas insekta, dibagi atas 2
famili yakni Apidae dan Vespidae.
● Famili Apidae ini terdiri dari beberapa macam spesies di antaranya lebah
madu (honey bee), bumble bee serta lebah Afrika (African bee).
● Dari familli Vespidae terdiri dari penyengat, tawon, dan semut api.
● Alat penyengat lebah berada pada bagian bawah dari abdomen, terdiri dari
kantung yang berisi bisa melekat pada duri penyengat. Jika terjadi
sengatan maka kantung itu berkontraksi dan bisa dialirkan ke dalam tubuh
korbannya.
● Alergen utama pada bisa lebah terdiri dari fosfolipase A2, hialuronidase,
substansi dengan berat molekul besar dengan aktifitas fosfatase asam, dan
mellitin. Alergen dari famili vespidae terdiri dari fosfolipase,
hialuronidase dan suatu protein yang dikenal sebagai antigen-5 yang
biasanya terdapat pada sejenis tawon. Zat-zat ini bersifat
anafilaktogenik, hemolitik, neurotoksik, antigenik, dan sitolitik.
 Clinical Science
Gejala Klinis
● Setelah mengalami sengatan lebah --> reaksi lokal pada
kulit. Reaksi normal akan menimbulkan nyeri, bengkak,
dan kemerahan pada daerah sengatan. Kadang-kadang
timbul reaksi lokal yang luas pada tempat sengatan,
namun hal ini akan hilang dalam waktu 2 sampai 3 hari.
Lebah dan tawon meninggalkan alat sengat pada kulit
korbannya. Pada reaksi hipersensitifitas tipe lambat
ditandai dengan timbulnya lesi yang mengeras bila
disertai papul yang persisten dan berkembang menjadi
hiperpigmentasi, bahkan sering menimbulkan ekskoriasi
dan krusta. Rasa gatal dapat ringan sampai berat, bersifat
sementara atau menetap. Cekungan pada bagian sentral
sering terlihat tetapi akan menghilang kemudian.
• Reaksi anafilaksis dimulai dalam beberapa detik atau
beberapa menit setelah terjadinya sengatan.
• Gejala pada kulit berupa rasa gatal, kemerahan, urtikaria,
dan angioedema.
• Gejala kardiovaskular berupa hipotensi disertai sinus
takikardi atau bradikardi, yang menunjukkan tipe reaksi
vasovagal (penurunan denyut jantung mendadak).
• Gejala respirasi berupa bronkospasme (dengan mengi pada
ekspirasi), edem laring (stridor inspirasi) atau timbulnya
dispne dengan suara napas yang normal.
• Gejala sistim pencernaan berupa kaku pada usus, muntah
dan diare (kadang-kadang berdarah), dan kaku pada uterus.
• Reaksi yang berat dapat disertai perasaan akan datangnya
malapetaka dan syok.
• Akibat lanjut dari sengatan lebah dapat menimbulkan
komplikasi ke berbagai organ.
• Dilaporkan adanya kasus neuropati optikus setelah
mengalami sengatan lebah, ditandai dengan hilangnya
kemampuan visual, perdarahan dan edem pada diskus
optikus dan skotoma sentralis.
• Komplikasi sengatan lebah juga dapat mengenai organ ginjal
dan hati. Dilaporkan terjadinya kasus gagal ginjal akut dan
gangguan hati akibat sengatan lebah, yang menyebabkan
timbulnya hipotensi, hemolisis intravaskular, rhabdomyolisis
sebagai akibat efek toksik dari bisa lebah.
Clinical Science
Diagnosis
● Diagnosis alergi sengatan lebah ditegakkan berdasarkan timbulnya gejala dan tanda akibat alergi sengatan lebah disertai
ditemukannya lebah sebagai penyebab. Pada daerah sengatan akan disertai timbulnya reaksi lokal dan dapat ditemukan alat
sengat lebah pada kulit pasien. Gejala yang timbul setelah sengatan menunjukkan adanya alergi berupa reaksi tipe lambat
sampai paling berat timbulnya syok pada reaksi anafilaksis.

● Uji kulit dengan antigen berupa bisa lebah digunakan untuk mengenali bisa yang spesifik yang bertanggung jawab pada
proses sensitisasi tersebut. Ada 5 jenis bisa secara komersial telah tersedia, yaitu bisa terhadap lebah madu, yellow jacket,
yellow hornet, white faced hornet dan Palister wasps (Miles, Inc, Pharmaceutical, Spokane, Wash, dan ALK Laboratories,
Wallingford, Conn). Beberapa laboratorium sedang mengembangkan berbagai jenis bisa lainnya.

● Pemeriksaan invitro untuk mendeteksi antibodi IgE terhadap bisa lebah dapat dilakukan dengan cara radio allergosorbent
test (R.A.S.T). Pemeriksaan RAST telah dikembangkan untuk menilai diagnosis hipersensitifitas akibat sengatan lebah
dengan menggunakan alergen yang telah dimurnikan berasal dari bisa lebah.
Clinical Science
Prognosis
● Prognosis untuk reaksi ringan
hingga sedang bagus. Tujuannya
adalah mencegah pajanan lain.
Mortalitas / morbiditas Faktor risiko anafilaksis parah
meliputi yang berikut:
• Bertambahnya usia, yang mungkin disebabkan oleh
peningkatan kadar triptase sebagai bagian dari proses
penuaan
• Penyakit paru yang terjadi secara bersamaan
(misalnya, asma, penyakit paru obstruktif kronik)
• Penyakit jantung bersamaan (misalnya, gagal jantung
kongestif, kardiomiopati, penyakit katup)
• Mastositosis atau gangguan sel mast klonal
• Penyakit atopik yang parah seperti rinitis alergi
• Obat-obatan seperti beta-blocker dan ACE inhibitor
 Treatment
● Pada reaksi lokal diperhatikan apakah lebah meninggalkan sengatnya pada kulit pasien. Singkirkan sengat tersebut dengan
menggunakan penjepit atau dengan kuku jari. Jangan lakukan penekanan pada sengat tersebut karena dapat mengakibatkan
pelepasan bisa lebih banyak kedalam kulit. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pembengkakan cukup digunakan kompres dingin,
tetapi reaksi lokal yang luas membutuhkan pengobatan dengan antihistamin dan kortikosteroid (prednison).

● Jika terjadi reaksi anafilaksis, obat pilihannya adalah epinefrin dalam larutan 1:1000, diinjeksikan secara intramuskular atau
subkutan dengan dosis 0.2- 0.5 ml atau 0.01 ml/kg berat badan. Pemberiannya dapat diulangi dalam 15 menit jika masih
diperlukan. Pada reaksi berat yang persisten dapat digunakan infus intravena epinefrin (1:10.000) dengan dosis 0.1 ug/kg/menit
dengan pemantauan jantung yang ketat untuk mempertahankan tekanan sistolik 80 mmHg.
● Jika hipotensi dan syok tidak respon terhadap epinefrin, harus diberikan cairan intravena dengan larutan garam isotonis (NaCl
0.9%) secara cepat (>100 ml/menit). Pasien diletakkan pada posisi Trandelenberg dengan meninggikan kedua kakinya. Timbulnya
edema laring mungkin menyulitkan pemasangan selang endotrakeal maka diperlukan tindakan bedah trakeostomi untuk
mempertahankan saluran napas. Tindakan krikotirotomi diperlukan jika belum dapat dilakukan trakeostomi.
 Treatment
● Pada keadaan timbulnya obstruksi bronkus penanganannya sama seperti asma bronkial. Diberikan aminofilin 6 mg/kg berat
badan dalam 20 ml dextrose 5% secara intravena dalam masa 10- 15 menit sebagai dosis awal , dilanjutkan dengan 0.9
mg/kg/jam sebagai dosis pemeliharaan.
● Jika bronkospasme menetap diberikan bronkodilator β adrenergik secara nebulisasi.
● Jika terdapat tanda gagal napas dengan nilai PaCO2 >65 mmHg diperlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik.
● Pada reaksi tipe lambat yang terjadi kemudian cukup diberikan antihistamin oral seperti difenhidramin 1-2 mg/kg BB. Kombinasi
antagonis H1 dan antagonis H2 seperti simetidin dengan dosis 4 mg/kgBB memberikan hasil yang lebih baik.
● Pengobatan topikal dengan krem kortikosteroid kurang efektif dan penggunaan antihistamin topikal dapat berpotensi timbulnya
sensitisasi dan tidak berperan pada pengobatan alergi sengatan lebah.
● Untuk pengobatan jangka panjang pada pasien dengan alergi sengatan lebah dapat dilakukan pengobatan secara imunologis yang
efektif untuk mencegah reaksi alergi akibat sengatan lebah.
Kounis Syndrome
● Sindrom Kounis digambarkan sebagai sindrom koroner akut setelah
sengatan hymenoptera atau paparan toksin lingkungan atau obat-
obatan. Reaksi alergi yang disebabkan oleh sengatan hymenoptera
tampaknya telah memicu pelepasan mediator inflamasi dan dengan
demikian menyebabkan sindrom koroner akut.
● Sindrom koroner akut yang menyertai aktivasi sel mast dari reaksi
alergi, hipersensitivitas, atau anafilaktoid pertama kali dijelaskan oleh
Kounis dan Zavras pada tahun 1991 dan telah disebut sebagai "angina
alergi" atau "infark miokard alergi". Mekanisme sindrom Kounis (KS)
melibatkan pelepasan sitokin inflamasi melalui aktivasi sel mast, yang
menyebabkan vasospasme arteri koroner dan / atau erosi atau ruptur
plak ateromatosa.

Bukti eksperimental dan klinis menunjukkan bahwa jantung manusia dapat

menjadi lokasi utama dan target anafilaksis, yang mengakibatkan
perkembangan sindrom Kounis.
Causes capable inducing Kounis Synndrome

Sengatan Hymenoptera serta penyebab lain yang termasuk dalam tabel ini adalah umum
dan berpotensi menjadi sangat berbahaya. Misalnya, dengan mendorong semut tunggal
ke lengan ventral 21 sukarelawan sehat, membiarkannya menyengat selama 60 detik,
dua subjek (9,5%) mengalami nyeri dada dengan perubahan elektrokardiografi yang
menunjukkan iskemia miokard akut. Individu atopik, serta dokter, harus menyadari
hubungan berbahaya ini.
 Klasifikasi
Ada tiga varian sindrom Kounis.
● Varian tipe I termasuk pasien dengan arteri koroner normal atau hampir normal tanpa faktor predisposisi
penyakit arteri koroner di mana serangan alergi akut dapat menyebabkan kejang arteri koroner saja tanpa
peningkatan enzim jantung dan troponin atau kejang arteri koroner yang menyebabkan infark miokard akut
dengan peningkatan enzim jantung dan troponin.
● Varian tipe II termasuk pasien dengan penyakit atheromatous yang telah ada tetapi masih diam di mana
serangan alergi akut dapat menyebabkan kejang arteri koroner, atau erosi plak atau ruptur yang
bermanifestasi sebagai infark miokard akut.
● Mengingat laporan kasus dan studi terbaru yang menunjukkan kebetulan reaksi hipersensitivitas setelah
implantasi stent pengelusi obat dan trombosis stent yang dapat dianggap sebagai manifestasi dari sindrom
Kounis, varian tipe III dari sindrom Kounis telah diperkenalkan. Varian ini mencakup pasien dengan
trombosis stent di mana pengambilan dan pewarnaan trombus dengan hematoksilin-eosin dan Giemsa
mengungkapkan keberadaan sel eosinofil dan mast masing-masing dalam spesimen patologi.
Sign and Symptoms
 Diagnosis
● Pasien dengan reaksi alergi sistemik yang berhubungan dengan temuan klinis, elektrokardiografi,
angiografi, ekokardiografi, dan laboratorium dari iskemia miokard akut harus didiagnosis sebagai sindrom
Kounis. Tryptase serum, histamin, imunoglobulin (IgE), enzim jantung, troponin jantung membantu untuk
memastikan diagnosis. 
 Tatalaksana
● Pengobatan sindrom kounis ini sangat menantang, karena perlu mempertimbangkan gejala jantung dan alergi
secara bersamaan dan kedua obat yang diberikan untuk manifestasi ini dapat memperburuk alergi dan
memperburuk fungsi jantung.

● Varian tipe I: pada pasien ini, pengobatan pada kejadian alergi saja dapat menghapus varian tipe I. Penggunaan
kortikosteroid intravena seperti hidrokortison dengan dosis 1-2mg / kg / hari dan antihistamin H1 dan H2
seperti diphenhydramine dengan dosis 1 sampai 2 mg / kg dan ranitidine dengan dosis 1 mg / kg adalah
tepat. Kortikosteroid menekan pelepasan asam arakidonat dari membran sel dan menghambat biosintesis
eicosanoid (melalui penghambatan fosfolipase A2), menginduksi apoptosis sel dan mengurangi peradangan
melalui regulasi reseptor kematian CD95 dan ligan CD95L dan menginduksi sintesis protein yang disebut
annexins (lipocortins), yang memodulasi aktivasi sel inflamasi, ekspresi molekul adhesi dan fungsi transmigrasi
dan fagositik. Selain itu, vasodilator seperti penghambat saluran kalsium dan nitrat dapat menghilangkan
vasospasme yang diinduksi hipersensitivitas.
 Treatment
● Varian tipe II: pada pasien ini protokol kejadian koroner akut bersama dengan
kortikosteroid dan antihistamin harus diterapkan. Vasodilator seperti nitrat dan
penghambat kalsium diberikan jika sesuai.

● Varian tipe III: pada pasien ini penggunaan penstabil sel mast yang
berhubungan dengan steroid dan antihistamin harus direkomendasikan.
Selanjutnya, pengambilan trombus intrasten bersama dengan pemeriksaan
histologis, bahan yang disedot dan pewarnaan untuk eosinofil (hematoksilin
dan eosin) dan sel mast (Giemsa) harus dilakukan. Pada pasien yang
mengalami gejala alergi setelah pemasangan stent, tindakan desensitisasi harus
diterapkan.
 Prognosis
● Prognosis sindrom Kounis tergantung pada komorbiditas pasien, sensitivitas, tempat reaksi antibodi-antigen, jalur masuk
alergen, konsentrasi alergen, jumlah alergen yang terpapar pada pasien, dan besarnya respons alergi awal. Selain itu, varians
sindrom memainkan peran penting dalam prognosis.

● Misalnya, varian tipe I, yang mencakup pasien tanpa faktor predisposisi penyakit arteri koroner dengan arteri koroner
normal atau hampir normal, memiliki prognosis yang lebih baik daripada varian tipe II, yang mencakup pasien dengan
penyakit koroner ateromatosa yang sudah ada sebelumnya. Namun, pada pasien dengan varian tipe III dari sindrom Kounis,
yang termasuk pasien dengan trombosis stent dengan trombus yang diisi dengan eosinofil dan sel mast, prognosisnya sangat
buruk.

● Dalam laporan terbaru tingkat trombosis stent adalah 4,4% setelah 22 bulan (trombosis stent yang sangat terlambat) dan
tingkat kematian 36%. Karena tidak diketahui apakah trombosis stent yang sangat terlambat adalah fenomena terbatas
waktu, masalahnya mungkin meningkat, jika kejadian terus bertambah dari waktu ke waktu.

● Lebih lanjut, kasus sindrom Kounis yang mengenai dinding miokard inferior memiliki prognosis yang lebih baik daripada
kasus yang mengenai dinding miokard anterior.

● Setelah sindrom Kounis, kematian dapat terjadi akibat aritmia jantung atau edema paru pada fase akut dan dari gagal
jantung pada fase selanjutnya.