Asuhan Keperawatan

Pada Masa Intranatal

 TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

 Tanda dan gejala tidak pasti :

1. Lighthtening

2. His tidak teratur danTidak berpengaruh pada

pendataran dan pembukaan cervix
 Tanda pasti :
1. His
2. Blood show
3. Ketuban pecah
4. Dilatasi dan pendataran cervix mengalami kemajuan
 TUJUAN PERAWATAN INTRANATAL
Promote kesehatan fisik dan emosional ibu dan abyi
Mengintegrasikan konsep perawatan ibu dl konteks
keluarga ke dalan proses persalinan dan
melahirkan.

FAKTOR YG MEMPENGARUHI
1. Kondisi kehamilan saat itu
2. Budaya & harapan personal
3. Riw. Kes sbl hamil dan kesiapan fisik u/ persalinan
Motivasi untuk childbearing
4. Kesiapan psikososial
5. Umur ibu
6. Status perkawinan
7. Pelaksanaan prenatal & childbirth education
 ASUHAN KEPERAWATAN
PERSALINAN
KALA I  mulai sejak tanda persalinan yg
pertama s.d pembukaan lengkap : terjadi
pendataran & pembukaan serviks lama:
primi (12 jam) multi (8jam)
Fase laten Pembukaan 0-3 cm
lama: primi 8-10 jam , multi (3-5 jam)
Fase aktif :
1. Akselerasi : 3-4 cm / 2jam
2. Dilatasi : 4-9 cm/2 jam
3. Deselerasi : 9-10 cm /2jam
Pengkajian Kala I fase Laten
Riwayat : tanda-tanda persalinan,
kontraksi, pecahnya ketuban, status
emosi,
Pemeriksaan fisik : dilatasi servik:1-3 cm,
kontraksi: 5-30 mnt selama 10-30 dtk,
Sekret : merah muda s/d coklat, Selaput
ketuban +/-, DJJ terdengar jelas di
umbilikus,, hodge, konsistensi serviks dan
Posisi serviks)
 TAHAP AKTIF
Pengkajian :
1. Klien serius, sering ganti posisi
2. Lelah  pernafasan dan relaksasi
3. His tkt sedang setiap 2-5 menit lama 20-40
menit
4. Dilatasi serviks : 4-7 cm
5. Pengeluaran darah sedang
6. Janin maju 1-2 cm di bawah spina ischiadika
7. DJJ bervariasi
8. DJJ dapat dideteksi sediki dibawah umbilikus
 Tahap transisi (deselerasi)
Perilaku iritabel
Kurang mampu mengontrol diri, pernafasan perlu
dipimpin “saya tidak bisa bertahan “ , nek mual dan
muntah di keluhkan oleh ibu
Tidak nyman pd abdomen dan sakrum
Gelisah nyeri, takut
Ada rasa meneran, merasa panas
Kotraksi/his meningkat setiap 2-3 menit selama 45-60
detik, dilatasi 8-10 cm, janin maju dan turun, lendir &
darah meningkat
Berkeringat banyak,TD meningkat 5-10 mmHG
FHR terdengar jelas diatas simpisis, bila menurun
FHR sirkulasi menurun  kompresi kepala
 Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut
2. Ggn pola eliminasi: urin

3. Kecemasan
4. Tidak efektif koping individu
5. Gangguan konsep diri
6. Potensial injuri
7. Potensial ggn pertukaran gas
Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut : tehnik pernafasan dan relaksasi
2. Ggn pola eliminasi: palpasi diatas simpisis, cata dan
bandingkan intake / out put, obs. TTV, kaji kead. Kulit dan
membran mukosa.
3. Ganguan konsep diri : kaji respon ibu/suami thd kelahiran,
dorong menyampaikan perasaanya, support dan bantu
rileks
Potensial injuri : miring kiri, palpasi V.U dan
kosongkan tiap 2 jam(tek. Pd presentasi 
trau,a), monitor kontraksi uterus, monitor
TTV
Potensial gangguan pertukaran gas ()2) fetal:
kaji kelainan ibu (uteroplasenta sirkulasi) DM,
PIH, cardiac disorder, monitor FHR / 15
menit : <120 x/menit or >160 x / menit,
monitor ditingkatkan saat terjadi ruptur
membran
Prioritas asuhan adalah meningkatkan
kesejahteraan ibu dan janin serta berikan
support fisik dan emosi
 Kala II / kala pengeluaran
Mulai dari dilatasi serviks lengkap s.d bayi
lahir
Tnada klinis :
1. Nyeri sangat hebat 2-3 menit 1x selama
50-70 detik
2. Rasa ingin meneran (ingin bab)
3. Darah dan lendir banyak
4. Ketuban prcah
5. Kepala membuka pintu : perineum
mengembang
lama primi : 1 jam , multi 30 menit
 KALA II
Pengkajian :
Klien mengeluh ingin bab
Anamnesa diantara his
Kaki gemetar saat dorongan mengedan
Lelah dan tenaga duah habis
Tidak mengerti tehnik pengaturan nafas dan relaksasi
Respon emosi takut dan khawatir
Kontraksi uterus kuat : 2-3 menit selama 50-70 detik
Dilatsi 10 cm
Darah dan lendir dari vagina meningkat
Peregangan rektum / vagina
Distensi V.U
Ketuban utuh  ruptur
Keringat banyak
Frekuensi RR meningkat
TD 5-10 mmHg
Janin bradikardi selama his
 LINGKUP DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan
Kurang pengetahuan
Risiko kekurangan volume cairan
Tidak efektif coping individu
Risiko injury pada ibu
Risiko injury pada fetal

TUJUAN UTAMA ASKEP

Pertahankan emosi klien
Meningkatkan & fasilitasi kemajuan proses
persalinan
Support coping ibu
cegah komplikasi pada ibu & fetal
 INTERVENSI
Kecemasan :
1. Kaji penyebab dan tk kecemasan ibu
2. Orientasikan ibu thd lingkungan
3. Monitor TTV
4. Demontrasikan metode relaksasi dan tehni pengaturan
nafas
5. Libatkan support sistem dalam membantu ibu mengatasi
nyeri persalinan
Kurangnya pengetahuan :
1. Kaji tk pengentahuan
2. Beri informasi ttg proses persalinan dan pertolongan
yang akan dilakukan
3. Demonstrasikan tehnik pengatran nafas
4. Informed consent
 Potensial kurangnya volume cairan
1. Monitor suhu / 4 jam
2. Monitor intake dan out put
3. Berikan cairan peroral
4. Cairan intravena bila perlu (kolaborative)

inefektif coping
1. Kaji sosek, pengalam dan kabiasan koping
2. ANC dan respon thd rasa sakit
3. Support sistem yang ada
 Potensial injuri
1. Observasi keadaan vagina
2. Tehnik a septik
3. Kaji sekresi vagina
4. Monitor karakter amniom
5. Lakukan enema
6. Monitor TTV
7. Axytocin sesuai program
Potensial injuri pada fetal
1. Leopold  fetal posisi dan presentasi
2. Monitor DJJ
3. Kaji perineum : laserasi/ruptur
4. Perineal care
5. Monitor prolaps tali pusat
 Tanda-tanda bahaya Prolaps tali pusat

Presentasi blm masuk PAP

Fetal distress
Tali pusat menumbung

Ketuban pecah
1. Perdarahan, bau cairan , pengeluaran mekonium
2. Perubahan DJJ
3. Tanda2 fetal distres
4. Premature kontraksi
 KALA III
Dimulai sejak bayi lahir s.d plasenta lahir
Terjadi pelepasan plasenta
Pengeluaran plasenta
Lama 8,5 menit setelah bayi lahir
 KALA IV
Kala setelah kelahiran uri sampai dg 1 jam
PENGKAJIAN
Suhu 38 °C selama 24 jam I
Nadi : 50 – 70 x/menit
BB : 5 – 6 kg turun
Uterus : lembut – keras, tinggi : antarior simpisis –
umbilikus
12 jam I  1 cm atas pusat
Luchea : rubra
Perineum : episitomi / lecet, Vulva udem dan lembut
Rektum : hemorhoid
Abdomen : lembut , strie positif
Mamae : lembur kenyal, kolostrum +
Prioritas keperawatan kala IV
observasi involusi uterus
Observasi tanda2 perdarahan : TFU,
kontraksi uterus, jumlah pembalut
Dukungan dalam menyusui
Bonding attachment
Obaservasi tanda komplikasi lain
 OBSERVASI PASCA PERSALINAN
Selama 1 jam postpartum, dilakukan observasi
7 pokok penting yg harus diperhatikan pd kala 4:
1. Kontraksi uterus baik
2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat
genital lain
3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir
lengkap
4. Kandung kemih harus kosong
5. Luka-luka diperineum harus dirawat dan tidak ada
hematoma
6. Resume keadaan umum bayi
7. Resume keadaan umum ibu