Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

RINOSINUSITIS
Pembimbing : dr. Eman Sulaiman, Sp. THT-KL

Cahya Alfaliza (2012730120)


IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Alamat : Cibeber
No. RM : 776xxx
Tanggal berobat : 30 Desember 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Hidung kiri keluar cairan dan sering tersumbat sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke Poli THT RSUD Cianjur dengan keluhan keluar cairan pada hidung kiri berwarna kun
ing kehijauan, serta berbau sejak 4 bulan terakhir. Pasien mengeluh sering pilek namun tidak disertai
batuk. Pada 2 bulan yang lalu pasien sering mengeluh bersin pada malam hari dan pada saat ter
papar debu. Namun sekarang, keluhan sering bersin sudah tidak ada. Saat keluhannya dirasakan m
emberat, pasien mengaku nyeri bila ditekan pada pipi kiri dan kadang disertai pula dengan nyeri k
epala bagian depan. Keluarnya darah dari hidung disangkal, Riwayat terbentur ataupun trauma p
ada hidung disangkal. Keluhan pada telinga disangkal. Keluhan pada tenggorokan disangkal. Keluh
an demam disangkal, keluhan penurunan berat badan disangkal. Pada pemeriksaan gigi didapatka
n adanya gigi yang berlubang.
Riwayat penyakit keluarga :
• Tidak ada keluhan yang sama di keluarga
• Riwayat Hipertensi dan Diabetes mellitus disangkal

Riwayat alergi :
• Riwayat alergi debu
• Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan

Riwayat pengobatan :
Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya dan tidak minum obat diluar resep
dokter
 
Riwayat Psikososial :
Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 39 Kg

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Penafasan : 21 x/menit, teratur
Nadi : 88 x/menit, teratur, kuat angkat
Suhu : 36,0°C
Status Generalis
Kepala : Normocephal (+), rambut berwarna hitam (+)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+),
isokor Ɵ 3mm

Telinga : Lihat status lokalis

Hidung : Lihat status lokalis


Mulut : Bibir kering, sianosis (-), stomatitis (-)

Tenggorok : Lihat status lokalis

Leher : Lihat status lokalis


Thorax
Inspeksi : Kedua hemithoraks tampak simetris, retraksi
sela iga (-)
Palpasi : Kedua hemithoraks terangkat simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung relatif dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
Inspeksi : Simetris, cembung
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, udema (-/-), CRT < 2 detik
Inferior : Akral hangat, udema (-/-), CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS
1. Telinga
AD AS
Aurikula
Normotia, hematoma (-), Normotia, hematoma (-),
perikondritis (-), edema (-) perikondritis (-), edema (-)

Preaurikula
Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan
(-), pembesaran KGB (-) (-), pembesaran KGB (-)

Retroaurikula
Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan
(-), pembesaran KGB (-) (-), pembesaran KGB (-)
Hiperemis (-), udem (-), Hiperemis (-), udem (-),
serumen (-), sekret (-), massa(-) MAE serumen (-), sekret (-), massa(-)

Hiperemis (-), udem(-), Hiperemis (-), udem(-), serumen(+)


serumen(+) kering, sekret (-), massa(-) KAE kering, sekret (-), massa(-)

Intak, refleks cahaya (+) di jam 5, Intak, refleks cahaya (+) di jam 7,
hiperemis (-), retraksi (-) Membran timpani hiperemis (-), retraksi (-)

+ Uji Rinne +

Lateralisasi (-) Uji Weber Lateralisasi (-)

Sama dengan pemeriksa Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa


STATUS LOKALIS
2. Hidung
a. Rinoskopi Anterior

Dextra Sinistra
Hiperemis (+) Mukosa Hiperemis (+)
+ Sekret +
Hipertrofi (+) Konka inferior Hipertrofi (+)
Deviasi ke kanan Septum Deviasi ke kanan
(+) Massa (+)
(-) Passase udara Normal
Sinus paranasal
Inspeksi : Pembengkakan kedua pipi (-/-), hiperemi kelopak
mata bawah mata (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan pipi (-/+)
 
Tes penciuman
Kanan : 8 cm, dengan kopi dan teh tidak tercium
Kiri : 7 cm, dengan kopi dan teh tidak tercium
Kesan : Hiposmia NDS
 
Transiluminasi
Sinus maksilaris : Tidak dilakukan
Sinus frontalis : Tidak dilakukan
Kesan : -
STATUS LOKALIS
3. Tenggorok
a. Nasofaring

Nasofaring (Rinoskopi posterior)

Konka superior tidak dilakukan

Torus tubarius tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller tidak dilakukan

Plika salfingofaringeal tidak dilakukan


b. Orofaring

Dextra Sinistra

Mulut
Hiperemis (-) Mukosa mulut Hiperemis (-)
Simetris (normal) bersih Lidah Simetris (normal) bersih
Simetris (normal) bersih Palatum molle Simetris (normal) bersih
Lubang (-) Gigi geligi Lubang (+)
Simetris (normal) bersih Uvula Simetris (normal) bersih
Tonsil

Tenang Mukosa Tenang


Ukuran

T1 T1

Melebar (-) Kripta Melebar (-)


(-) Detritus (-)
(-) Perlengketan (-)
Faring
Tenang Mukosa Tenang
(-) Granula (-)
(-) Post nasal drip (-)
c. Tes Pengecapan
Manis Normal
Asam Normal
Asin Normal
Pahit Normal

d. Laringofaring
Laringofaring (laringoskopi indirect)
Epiglotis tidak dilakukan

Plika ariepiglotika tidak dilakukan


Plika ventrikularis tidak dilakukan

Plika vokalis tidak dilakukan


Rima glotis tidak dilakukan
4. Maksilofasial
Dextra Nervus Sinistra
I. Olfaktorius
 Hiposmia • Penciuman Hiposmia
  II. Optikus  
(+)  Daya penglihatan (+)
(+)  Refleks pupil (+)
  III. Okulomotorius  
(+)  Membuka kelopak mata (+)
(+)  Gerakan bola mata ke superior (+)
(+)  Gerakan bola mata ke inferior (+)
(+)  Gerakan bola mata ke medial (+)
(+)  Gerakan bola mata ke laterosuperior (+)
(+)  Gerakan bola mata ke laterosuperior (+)
  IV. Troklearis  
(+) Gerakan bola mata ke lateroinferior (+)
  V. Trigeminal  
   Tes sensoris  
(+) – Cabang oftalmikus (V1) (+)
(+) – Cabang maksila (V2) (+)
(+) (+)
– Cabang mandibula (V3)
  VI. Abdusen  
(+) Gerakan bola mata ke lateral (+)
  VII. Fasialis  
(+)  Mengangkat alis (+)
(+)  Kerutan dahi (+)
(+)  Kerutan dahi (+)
(+)  Menunjukkan gigi (+)
(+)  Daya kecap lidah 2/3 anterior (+)
  VIII. Akustikus  
Normal Tes garpu tala Normal
  IX. Glossofaringeal  
(+)  Refleks muntah (+)
(+)  Daya kecap lidah 1/3 posterior (+)
  X. Vagus  
(+)  Refleks muntah dan menelan (+)
(-)  Deviasi uvula (-)
Simetris  Pergerakan palatum Simetris
  XI. Assesorius  
(+) Memalingkan kepala (+)
  XI. Assesorius  
(+)  Memalingkan kepala (+)
(+)  Kekuatan bahu (+)
  XII. Hipoglossus  
(-)  Tremor lidah (-)
(-)  Deviasi lidah (-)

5. Leher
Dextra Pemeriksaan Sinistra
Pembesaran (-) Tiroid Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)
RESUME
Perempuan 20 tahun datang ke Poli THT dengan keluhan keluar cairan pada hi
dung kiri berwarna kuning kehijauan, berbau sejak 4 bulan terakhir. Pasien seri
ng pilek namun tidak disertai batuk. Bersin-bersin hilang timbul terakhir 2 bula
n yang lalu, terutama saat malam hari dan saat terpapar debu. Keluhan memb
erat, nyeri bila ditekan pada pipi kiri dan kadang disertai pula dengan nyeri ke
pala bagian depan, gigi berlubang (+), belum pernah berobat sebelumnya

Pada pemeriksaan fisik : tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, suhu
36,0OC, napas 21x/menit
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior : ditemukan NDS hiperemis, sekret (+/
+), Hipertrofi inferior (-/+), NDS hiposmia ringan, nyeri tekan sinus maksilaris (-
/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Rontgen waters position

 Nasoendoskopi

 CT-Scan sinus paranasal


DIAGNOSA BANDING
 Rhinosinositis Kronik Sinistra
 Polip Nasal Sinistra

DIAGNOSA KERJA
Rhinosinositis Maxillaris Sinistra e.c Dentogen
TERAPI
 Nonmedikamentosa
 Medikamentosa
• Menghindari minum es
• Makan makanan 4 sehat 5 • Clindamycin tab 300 mg 3 x 1
sempurna • Ambroxol 3x1
• Menjaga kebersihan mulut • Asam mefenamat tab 500mg 3x1
dan hidung (cuci hidung)
TINJAUAN PUSTAKA

RINOSINUSITIS
ANATOMI
DEFINISI
Menurut EPOS

Peradangan pada hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya dua at
au lebih gejala, salah satunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pi
lek (sekret hidung anterior/ posterior) :
 Nyeri pada wajah/ rasa tertekan di wajah
 Penurunan/ hilangnya penghidu
Dan salah satu dari temuan nasoendoskopi :
 Polip dan atau
 Sekret mukopurulen dari meatus medius dan atau
 Edema/ obstruksi mukosa di meatus medius
EPIDEMIOLOGI
Rinosinusitis kronik mempunyai prevalensi yang cukup tinggi yaitu se
banyak 13,4-25 juta kunjungan ke dokter per tahun. Di Eropa, rinosinusitis
diperkirakan mengenai 10%–30% populasi. Sebanyak 14% penduduk Amer
ika, paling sedikitnya pernah mengalami episode rinosinusitis semasa hidu
pnya dan sekitar 15% diperkirakan menderita RSK. Dari respiratory surv
eillance program, diperoleh data demografik mengenai rinosinusitis pali
ng banyak ditemukan secara berturut-turut pada etnis kulit putih, Afrika A
merika, Spanyol dan Asia.
ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO
 ISPA

 Kelainan anatomi  deviasi atau hipertrofi konka

 Gangguan fungsi silia

 Adanya massa / tumor

 Infeksi gigi

 Infeksi tonsil

 Kelainan imunologik
 Lingkungan  udara dingin, polusi, kebiasaan merokok
KLASIFIKASI
Task Force yang dibentuk oleh American Academy of Otolaryngology (AAOA) dan Ameri
can Rhinologic Society (ARS) membuat klasifikasi rinosinusitis pada dewasa berdasar kron
ologi penyakit :

 Rinosinusitis akut (RSA)  gejala berlangsung sampai dengan 4 minggu


 Rinosinusitis akut berulang (rekuren)  gejala sama dengan yang akut tetapi ak
an memburuk pada hari ke 5 atau kambuh setelah mereda
 Rinosinusitis subakut  gejala > 4 minggu, merupakan kelanjutan RSA yang tida
k menyembuh tetapi gejala yang tampak lebih ringan
 Rinosinusitis kronik  gejala > 12 minggu
 Rinosinusitis kronik eksaserbasi akut  terjadi serangan/infeksi akut pada infeksi
kronik
PATOGENESIS
Rinosinusitis pada umumnya didahului dari infeksi saluran nafas atas akut yang d
isebabkan virus, biasanya infeksi bakteri merupakan lanjutan infeksi virus.  Infeks
i virus tidak menunjukkan gejala sinusitis, tetapi menyebabkan inflamasi pada m
ukosa sinus, dan akan membaik tanpa terapi setelah 2 minggu

Infeksi tersebut menyebabkan inflamasi mukosa termasuk mukosa komplek oste


o meatal (KOM) sehingga terjadi obstruksi ostium sinus yang menyebabkan gang
guan aerasi dan drainase sinus. Keadaan ini menyebabkan perubahan tekanan O
2 didalamnya, terjadi tekanan negatif, permeabilitas kapiler meningkat, sekresi k
elenjar meningkat dan terjadi transudasi yang menyebabkan fungsi silia tergang
gu, retensi sekret yang terjadi merupakan media yang baik untuk pertumbuhan
kuman
DIAGNOSIS
Inflamasi hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya dua atau
lebih gejala, salah satunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau
pilek (sekret hidung anterior/ posterior):
 Nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah
 Penurunan/ hilangnya penghidu
Dan salah satu dari :
Temuan nasoendoskopi
– Polip dan/ atau
– Sekret mukopurulen dari meatus medius dan/ atau
– Edema/ obstruksi mukosa di meatus medius, dan/ atau
Gambaran tomografi komputer:
perubahan mukosa di kompleks osteomeatal dan/atau sinus
TATALAKSANA
• Medikamentosa
1. Amoksisilin + asam klavulanat
2. Sefalosporin: cefuroxime, cefaclor, cefixime
3. Florokuinolon : ciprofloksasin
4. Makrolid : eritromisin, klaritromisin, azitromisin
5. Klindamisin
6. Metronidazole

• Antiinflamatori dengan menggunakan kortikosteroid topikal atau sistemik


1. Kortikosteroid topikal : beklometason, flutikason, mometason
2. Kortikosteroid sistemik, banyak bermanfaat pada rinosinusitis kronik denga
n polip nasi dan rinosinusitis fungal alergi
 
Daftar Pustaka
1. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD.
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
2011.
2. Asyari Ade, Budiman BJ. Diagnosis dan Penatalaksanaan Rinosinusitis dengan Polip Nasi.
3. Desrosier M, et al. Canadian Clinical Practice Guidlines for Acute and Chronic Rhinosinusitis. Journal
of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2011: Volume 40, Number S2.
4. Bubun J, Azis A, Akil A, Perkasa F. Hubungan Gejala dan Tanda Rinosinusitis Kronik dengan Gambar
an CT Scan berdasarkan Skor LundMackay. Bagian THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudd
in Makasar. Avaible from: http://www.perhatikl.or.id/v1/wp-content/uploads/2011/11/Hubungan-gejala
-rinosinusitis-kronikJeanny-Bubun1.pdf (open access 30 Desember 2016)
5. Gosepath J, Mann WJ. Current concepts in therapy of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. ORL,2011;
67: 125-136.
6. Clement PAR. Classification of rhinosinusitis. In Brook I, eds. Sinusitis from microbiology to management.
New York: Taylor & Francis, 2012; 15-34.
7. Kentjono WA. Rinosinusitis: etiologi dan patofisiologi. In Mulyarjo, Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji S, JP
B Herawati S, eds. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. Sur
abaya: Dep./SMF THT-KL Univ.Airlangga,2004; 1-16.
8. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis pattern of illness. In Hamilos DL, Baroody FM, eds. Chronis rhinosinusiti
s pathogenesis and medical management. New York: Informa, 2011;1-12.
9. Ferguson BJ, Johnson JT. Chronic sinusitis. In Cummings CW, Flint PW,et al eds. Cummings: otolaryngology
- head & neck surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005; 1-4.
10. Jackman AH, Kennedy DW. Pathophysiology of sinusitis.In Brook I, eds. Sinusitis from microbiolog
y to management. New York: Taylor & Francis, 2010;109-129.
11. Ferguson BJ, Johnson JT. Chronic sinusitis. In Cummings CW, Flint PW,et al eds. Cummings: otolar
yngology - head & neck surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005; 1-4
12. Naclerio RM, Gungor A. Etiologic factors in inflammatory sinus disease. In Kennedy DW, Bolger W
E, Zinreich SJ, eds. Diseases of the sinuses diagnosis and management. Hamilton: BC Decker Inc, 2
011;47-53.
13. Bernstein JM. Chronic rhinosinusitis with and without nasal polyposis. In Brook I, eds. Sinusitis fro
m microbiology to management. New York: Taylor & Francis, 2010;371-398.
14. Mulyarjo. Diagnosis klinik rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji S, JPB Hera
wati S, eds. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. Su
rabaya: Dep./SMF THT-KL Univ.Airlangga,2004; 17-23.
15. Farina D, Tomenzoli D, et al. Inflammatory lessions. In Leuven ALB, Heidelberg KS, eds. Imaging in
treatment planning for sinonasal diseases. New York : Springer, 2005; 68.
16. Mulyarjo. Terapi medikamentosa pada rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S, Kentjono WA, Harmadj
i S, JPB Herawati S, eds. Naskah lengkap perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rin
osinusitis. Surabaya: Dep./SMF THT-KL Univ.Airlangga,2004; 59-65.
17. Clerico DM. Medical treatment of chronic sinus disease. In Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, e
ds. Diseases of the sinuses diagnosis and management. Hamilton: BC Decker Inc,2001;155-165.
18. Chiu AG, Becker DG. Medical management of chronic rhinosinusitis. In Brook I, eds. Sinusitis from
microbiology to management. New York: Taylor & Francis, 2006; 219-229.
19. Siswantoro. Tatalaksana bedah pada rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB Herawati S, eds. Naskah lengkap perkemba
ngan terkini diagnosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. Surabaya: Dep./S
MF THT-KL Univ.Airlangga,2004; 67-74.
20. Rusmarjono dan Hermani B. Odinofagia. Buku ajar ilmu kesehatan telinga
hidung tenggorok& leher. Edisis Keenam. Cetakan ke-5. Balai penerbit FK
UI : Jakarta : 2010
21. Mansjoer, A (ed). 2005. Ilmu penyakit telinga, hidung, tenggorok : Tenggo
rok dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. FKUI : Jakarta; h.118
22. Lipsky MS, King MS. Blueprints Family medicine. Philadelphia : lipincott; 20
10; h. 87-9